远近配穴巨刺法治疗原发性三叉神经痛的临床研究∗

戴双燕 洪媛媛 魏燕芳 吴永刚

（广东省深圳市中医院，广东 深圳 518000）

原发性三叉神经痛是临床常见的痛性疾病之一，发作时呈刀割样、闪电样、烧灼样剧烈疼痛［1］。三叉神经痛中医称为“面痛”，针刺治疗面痛历史悠久，近年来报道了许多关于针刺治疗三叉神经痛的临床研究［2-4］，表明针刺治疗三叉神经痛确有疗效。巨刺法出自《黄帝内经》“巨刺者，左病治右，右病治左”，为健侧取穴的一种针刺方法。巨刺法临床应用广泛，检索大量文献发现多应用于“痛性疾病”［5-8］，皆获得不错的临床疗效。笔者经过多年的临床实践发现，运用远近巨刺法能明显缓解三叉神经痛患者的症状，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：诊断标准参照《内科疾病诊断标准》［9］拟定。（1）面部或额部的阵发性疼痛，持续时间几秒钟至2 min。（2）发作时疼痛特点：沿三叉神经的一支或几支分布区散布；特征为突发的、剧烈的、尖锐的、在浅表、刀刺样或灼烧样的疼痛；从扳机点触发区触发或因某些日常活动诱发，如吃饭、谈话、洗脸或刷牙；在发作间期，患者如常人完全无症状，当疼痛发作时可伴有眼球结膜充血、流泪、面部发红、流涎等自主神经症状，若因反复疼痛发作亦可见面部抽搐。（3）查体无任何神经系统体征或缺损。（4）每个患者的发作具有刻板性。（5）病史、躯体检查及必要时所作特殊检查以排除其他能导致面部疼痛的疾病。2）纳入标准：符合诊断标准；年龄18～65岁；依从性好，志愿参加本课题研究。3）排除标准：经过电凝、手术，神经纤维功能丧失者；年龄<18岁或者>65岁，妊娠或哺乳期妇女；严重心、脑、肝、肾疾患以及血液病患者；MRI或CT示颅内器质性病变；继发性三叉神经痛；不愿意参加本课题研究者；对本试验出现严重不良反应或毒副反应或过敏者；依从性差或资料不全者；并发其他严重疾病不能进行本试验者；试验过程中自行退出者；失访或死亡者。

1.2 病例资料 选取2019年1月至2020年1月在深圳市中医院针灸科门诊就诊的符合诊断及纳入标准的60例原发性三叉神经痛患者，采用随机数字法分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性9例，女性21例；年龄（52.77±9.19）岁，病程（1.58±1.23）年。对照组男性10例，女性20例；年龄（53.20±8.56）岁，病程（1.23±1.14）年。性别、年龄、患病时长等基线资料均无明显差异（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予针刺治疗，取穴参考《针灸学》［10］。治疗组、对照组分别施以远近配穴巨刺法和普通针刺法治疗，每周针刺6次，总疗程为4周。1）治疗组：主穴取穴内庭、太冲、合谷、三阴交、丘墟（均为健侧）；配穴眼痛取鱼腰、阳白，上颌痛取下关、颧髎、四白、太阳，下颌部痛取颊车、地仓、夹承浆［10］（均为健侧）；局部皮肤常规消毒后，使用环球牌一次性30 mm×40 mm毫针，采用双手进针法，直刺，主穴得气后用泻法，行针5 min。如使用配穴，双手进针直刺得气后，采用平补平泻法，行针5 min后，留针20 min。2）对照组：主穴为四白、下关、地仓、合谷、内庭、太冲；配穴眼痛配攒竹、阳白，上颌痛配巨髎、颧髎，下颌部痛配夹承浆、颊车；局部皮肤常规消毒后，使用30 mm×40 mm毫针双手进针，直刺，选取患侧进针后施以常规补泻手法，留针30 min。治疗时程、所用针具及针灸注意事项与治疗组相同。

1.4 观察指标 1）简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）：分为3个部分，即目测类比定级法（VAS）、疼痛分级指数（PRI）、现有疼痛强度（PPI）。（1）VAS：积分为0分；1～3为轻度疼痛，积分1～3分；4～7为中度疼痛，积分为4～7；8～10为重度疼痛，积分为8～10分。观察者在标尺后面记录数值，记录的数值即为疼痛的积分值。（2）PRI：含11个感觉性词与4个情绪性词，程度分无、轻、中、重度，分别以0、1、2、3分表示。（3）PPI：分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示。2）实验室检查：抽取4mL外周静脉血检测血液中降钙素基因相关肽（CGRP）、5-羟色胺（5-HT）含量。以上观察指标均于针灸前、针刺后当天、针刺后2 d采集。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［11］中原发性三叉神经痛的诊断标准评价疗效。治愈：疼痛及相关症状完全消失。显效：疼痛及相关症状消失后有复发，但复发随间隔时间明显延长。有效：面部的疼痛程度、发作频率较治疗前明显减少，但触发点易诱发疼痛。无效：治疗前后临床症状无明显改善。

2 结 果

2.1 两组治疗前后简化McGill量表评分比较 见表1。两组患者针刺当天及针刺后2 d VAS、PPI、PRI评分均较针刺前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组针刺当天及针刺后2 d VAS、PPI、PRI评分均较对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后简化McGill量表评分比较（分±s）

表1 两组治疗前后简化McGill量表评分比较（分±s）

注：与本组针刺前比较，∗P<0.05；与本组首次针刺当天比较，#P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间针刺前首次针刺当天治疗结束后2 d针刺前首次针刺当天治疗结束后2 d VAS 6.67±0.92 4.30±1.09*△2.90±1.24*△6.90±0.92 5.70±0.84*4.47±0.82*PPI 3.87±0.78 2.80±0.76*△2.33±0.76*△3.67±0.66 3.23±0.57*2.80±0.61*PRI 34.40±2.42*24.50±2.00*△19.18±4.36*△34.53±2.49 29.07±3.53*25.77±2.03*

2.2 两组治疗前后血CGRP、5-HT含量比较 见表2。两组患者针刺当天及针刺后2 d，血CGRP均较前下降，5-HT均较前上升明显（P<0.01），且针刺后2 d较针刺期两指标亦改变明显（P<0.01）。治疗组针刺期及针刺后2 d血CGRP均较对照组下降，5-HT较对照组上升，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组治疗前后血CGRP、5-HT含量比较（ng/L±s）

表2 两组治疗前后血CGRP、5-HT含量比较（ng/L±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间针刺前首次针刺当天治疗结束后2 d针刺前首次针刺当天治疗结束后2 d CGRP 78.17±4.04 63.41±4.09*△57.11±1.71*#△80.14±4.87 69.39±2.24*63.70±1.92*#5-HT 36.26±2.39 82.40±4.92*△85.26±2.16*#△35.72±1.95 64.69±5.16*70.15±4.67*#

2.3 两组临床疗效比较 见表3。两组有效率对比，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

三叉神经痛的发病机制至今未明确。现代医学对三叉神经痛的机制进行了大量的研究，目前主要有神经变性学说、微血管压迫学说、癫痫学说、病灶感染和牙源性病灶感染学说等。近几年三叉神经痛的分子机制研究比较热门，发展较快。研究发现［12］，三叉神经痛发作时，会造成体内多种神经生物肽类物质、疼痛相关受体等分子生物水平发生变化。目前临床上多以研究 5-HT［12］、CGRP［13］的变化来探讨三叉神经痛的分子机制，其中CGRP介导疼痛信号传递，5-HT抑制痛觉传导。研究表明［13-16］，TN发作时，机体分泌合成CGRP增多，5-HT分泌合成减少，痛觉信号传递增多，产生剧烈疼痛。

本研究观察到远近配穴巨刺法治疗原发性三叉神经痛较普通针刺疗效更优，能明显降低致痛物质CGRP的释放，提高镇痛物质5-HT含量，起到明显的镇痛作用。远近配穴巨刺法是远道近道健侧取穴的一种取穴方法，尤以远道巨刺取穴为主。早在《黄帝内经》中就有关于该种取穴方法的记载。《灵枢·官针》“巨刺者，左病取右，右病取左”。《素问·阴阳应象大论》“善用针者……以右治左，以左治右”。《黄帝内经》认为针灸治病应取患病对侧腧穴，补虚泻实，调整阴阳，使人体达到阴平阳秘。《素问·调经论》“身形有痛，九候莫病……痛在于左，而右脉病者，则巨刺之”。元代《标幽赋》中载有“住痛、移疼，取相交贯之脉”，均强调疼痛性疾病应选用巨刺法。“病在头者取之足”“以上治下，以下治上”，而对于上部疼痛性疾病，则强调应用远道巨刺取穴法为主。面部为三阳经交汇之处，本针刺方法以远道巨刺取穴为主，近道巨刺为辅，对三叉神经疼痛急性发作患者，先巨刺疼痛远端腧穴可减少患者恐惧紧张情绪，并能明显减轻患者疼痛，继而近道巨刺疼痛对侧以泄邪止痛。

三叉神经痛属于中医“面痛、雷头风、首风、面颊痛”的范畴。本病病位在头面部，病因不外内伤外感。然“高巅之上，唯风可达”，风邪是该病的重要致病因素。风为百病之长，风邪可夹杂寒、湿、燥、火、痰、瘀、虚等致病因子犯头面经络而致病［17］。《张氏医通》“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行”，清·张璐也指出面痛是由于感受风毒，导致面部阳明经络气血阻滞而发病。而著名医家李可老先生则认为是肝肾亏虚，肝阳上亢所致，可因“肾水不足，水浅不能养龙，阴不敛阳，致使肝肾中龙雷之火上越”，故治疗上祛风、息风止痛为主。

太冲为肝经原穴，丘墟为胆经原穴，“五脏有疾，应取之十二原”，肝经与胆经相表里，本病病因可责之肝胆阳气上亢，故远道巨刺取穴太冲、丘墟穴以平肝潜阳息风。合谷为手阳明经穴的原穴，内庭为足阳明经荥穴，本病病位主要在头面阳明经络。针刺合谷可以“祛阳明经邪气”，四总穴歌“面口合谷收”，均指出面部疾患可选用合谷穴。同时合谷、太冲为四关穴，远道巨刺可开四关以祛风行气止痛。《针灸大成》“内庭，主四肢厥逆……咽中引痛……头面皮肤痛”。荥主身热，远道巨刺内庭不仅可止头面疼痛，还可以祛头面风热之邪以起到泄邪止痛。三阴交为足少阴经、足厥阴经、足太阴经的交点，可以起到调补肝、脾、肾三经气血阴阳的作用，同时三阴交也是足太阴经原穴，可以培土生金，补气补血以扶正驱邪。“足阳明起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发迹，至额颅”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前”，足少阳经及手足阳明经均巡行面部，“经脉所过，主治所及”，本病病位在阳明经及少阳经，配合近道巨刺取穴亦体现“腧穴所在，主治所及”，巨刺局部阳明经穴“下关、颧髎、四白、颊车、地仓、夹承浆”，局部少阳经穴“太阳”以调整头面阴阳以止痛。本研究结果表明，该取穴方法能明显减轻三叉神经痛的疼痛强度，改善患者疼痛感，较普通针刺疗效更优。

综上，面痛以远道巨刺为主，辅以近道巨刺可明显缓解三叉神经痛发作强度，改善患者的生活质量，同时对于急性疼痛发作的患者，针刺疼痛远端健侧腧穴可减少患者紧张情绪，避免因针刺疼痛侧加剧患者对针刺的抵抗，该方法疗效确切，操作简单，值得推广。本课题为小样本量研究，可能存在小样本量误差，今后希望能开展大样本量研究。同时本课题仅采用两种生化指标去观察针刺对三叉神经痛患者的影响，对机制探讨缺乏深入研究，希望以后能运用更多客观指标去观察和深入探讨针刺对三叉神经痛的影响及机制。