产前超声诊断宫腔粘连致胎死宫内1例

邝海燕 骆迎春 蒋凌晖

孕妇，29岁，孕6产3流2存1，上一次妊娠因“胎盘植入、胎盘滞留宫腔”于产后10+d行人工剥离胎盘术。本次妊娠孕25周时因外院超声检查提示不完全纵隔子宫及胎儿头颅变形来我院就诊。产前超声检查：胎儿未见明显结构畸形，心率155次/min。羊水中见多条宽约0.5～0.8 cm的带状强回声将宫腔分为两部分，一部分为右上宫腔及下段宫腔（内为无回声区充填，羊水最大深度为7.0 cm），另一部分为左上宫腔，胎儿局限于其内的狭小空间内，体位受限。胎儿右侧及下方均可见分隔带状强回声包绕，周边最大羊水池深度为1.0 cm，头颅被挤压变形，颅内结构未见异常。两宫腔间见宽约1.6 cm的范围相通，内仅见脐带穿过，且胎头压迫该部位的脐带。见图1。胎盘着床于左上宫腔及分隔光带的左侧面，下缘远离宫内口，子宫左底部见长4.3 cm的胎盘后间隙显示不清、肌层菲薄。结合经阴道超声检查：宫体形态规则，宫底未见明显凹陷，左上宫腔无明显向外凸起，宫腔与宫颈内口相通（图2）。超声诊断：①宫内妊娠25+2周，活胎；②疑孕妇宫腔粘连带致胎儿局限于左上宫腔；③胎儿所在宫腔（左上宫腔）羊水过少；④疑部分胎盘植入。建议患者不适随诊。11 d后患者自觉胎动消失再次于我院就诊，超声提示：宫内妊娠26+6周，死胎。遂收住院，入院体格检查：体温36.7℃，血常规及凝血功能正常。入院第2天，孕妇宫口开至5.0 cm，采取多种措施引产均无明显进展，体温达38.9℃，遂行急诊联合腰麻下子宫体部剖宫取胎术+子宫整形术。术中见患者腹腔积血约400 ml，宫腔内见少量恶臭咖啡色样羊水，见数条肌性组织自子宫后壁上段通过宫腔附着于子宫左前壁及左侧壁，剪断肌性组织暴露死胎，于左侧宫腔托出一死婴。宫底偏左侧明显凸起（图3A），胎盘与该部位子宫肌层粘连致密，且肌层较薄，约6 cm范围浆膜层表面血管怒张，一血管破裂伴活动性出血。术后病理结果：符合宫腔粘连带（图3B）。术后诊断：①宫内妊娠26+6周，死胎；②穿透性胎盘植入；③宫腔粘连；④急性绒毛膜羊膜炎。

图1 经腹部超声检查图像

图2 经阴道超声扫查图像

图3 术中所见及病理图

讨论：宫腔粘连可发生在宫腔内任何部位，粘连的宫腔随孕期的增长逐渐扩大，粘连带也随之伸长。大部分宫腔粘连带属于轻度粘连，且不与胎儿缠绕，对胎儿生长发育无明显不良影响，不伴发胎儿畸形［1］。有学者［2-3］认为宫腔粘连与胎膜早破、胎盘早剥、剖宫产率增加等有关。本例宫腔粘连导致胎儿体位受限、头颅被挤压变形及胎死宫内，甚至无法经阴道娩出，临床较罕见，分析与孕妇多次宫腔操作史有关。本例孕妇经阴道分娩失败后改行急诊手术，导致出现急性绒毛膜羊膜炎和子宫不完全破裂等并发症，与本例病情少见、产科医师未及时与超声医师沟通有关。临床上一旦出现严重羊水过少，胎儿宫内窘迫的发生率及围生儿死亡率极高［4］。本例宫腔粘连带将宫腔分为两部分，两宫腔间约1.6 cm宽相通，内仅见脐带穿过，且胎头对该部位的脐带造成了一定挤压，加上胎儿周边羊水过少及体位受限，随着胎儿的生长发育，脐带受挤压的程度加重，可能导致胎儿宫内窘迫，最终胎死宫内。宫腔粘连需与不完全纵隔子宫、羊膜带综合征、轮状胎盘等［5］相鉴别，在腹部超声无法鉴别的情况下，联合经阴道超声有助于明确诊断。不完全纵隔子宫在子宫横切面上显示为一条自上而下的光带，自宫底至宫颈方向逐渐变细，于宫腔中下段消失，扫查宫底部可见光带与子宫肌层相延续、回声一致；羊膜带综合征是由于羊膜带粘连或缠绕胎体，引起胎儿颅裂面裂、腹壁缺损或肢体截断等的一组复合畸形，其典型声像图表现为羊水中可见较薄的条带状高回声漂浮，与胎儿的畸形部位相连；轮状胎盘是胎盘形状的一种变异，胎盘的胎儿面中心内凹，羊膜未覆盖到胎盘边缘，而在近胎盘边缘处形成一皱褶环，其典型声像图表现为胎盘边缘向羊水中卷曲，在胎盘边缘冠状切面可见一条带状结构连接胎盘两端。超声对本病的诊断有重要的临床价值。