方响琴 邓皓月 金可心 徐 鹏 陈春燕 何炳灵 彭晓玉 唐 昊
肌筋膜疼痛综合征是一种伴有自主神经、运动神经、感觉神经功能失调的慢性疼痛症候群,主要特征表现为肌筋膜疼痛触发点(myofascial pain trigger point,MTrPs)[1]。临床常通过消炎、理疗、针灸、中医手法治疗缓解患者疼痛感,但传统中医手法判断MTrPs位置并非客观的评估方式,极易出现定位错误从而影响整体疗效[2]。剪切波弹性成像(shear waveelastography,SWE)可检测松弛、收缩状态下生理性肌肉反应弹性,在二维超声基础上叠加组织弹性图,能更好地显示组织软硬度和弹性[3-4]。本研究就SWE评估MTrPs处肌肉弹性变化情况及其在中医手法治疗中的作用进行探讨。
收集2018年6月至2020年4月于我院就诊的肌筋膜疼痛综合征患者60例为观察组,男34例,女26例,年龄24~67岁,平均(45.86±14.18)岁;病程3~24个月,平均(13.49±5.13)个月。均为单侧病变,左侧36例,右侧24例;疼痛部位为肩部32例,颈部28例。另选我院健康体检者60例为对照组,男35例,女25例,年龄25~69岁,平均(45.57±14.26)岁。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义。纳入标准:①各项资料齐全;②观察组目测类比等级(VAS)评分≥3分,疼痛持续时间≥3个月。排除标准:①存在感染、肿瘤、结核等各种肌肉病史者;②急性颈椎间盘突出以及颈椎脱位、骨折者;③存在脊髓病变、类风湿关节炎、颈肩部手术史者。本研究经我院医学伦理委员会批准,入选者均知情同意。
1.SWE检测:使用声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪,L14-5线阵探头,频率为4~15 MHz。协助患者采取相应的检测卧位,双手放置于臀部,上肢平放于身体侧方,促使斜方肌处于松弛状态。首先标记同侧肩峰和C7棘突连线中点位置,探头放于该标记点后,将肌肉上下两条高回声便捷之间最短垂体具体判定为上斜方肌厚度,长轴平行于肌纤维方向。先行常规超声观察肌纤维走行和肌肉回声等,然后启动SWE模式,量程0~100 kPa,取样框25 mm×20 mm,冻结数秒图像,获得剪切波传播图和组织弹性图,将感兴趣区置于图像中央,测量其杨氏模量值(E)、剪切波速度(SWV),重复测量3次取平均值。肌肉弹性改变判定标准采用5分评分法:5分,弹性图像以红色为主;4分,弹性图像以绿色为主,红色区域较少;3分,弹性图像蓝绿相间,且绿色区域>5%;2分,弹性图像蓝绿相间,且蓝色区域>50%;1分,弹性图像呈全蓝色。
2.治疗方法及分组:根据观察组患者定位MTrPs方式差异分为常规组和辅助组,每组各30例。①常规组根据患者主诉和局部抽搐反应判定MTrPs,行常规中医手法,以揉法、按法为主,对MTrPs采用点按方式,每个MTrPs按30~60 s,力度以酸胀能忍受为宜,并在MTrPs触及的条索上,来回3遍使用弹拨法(根据肌肉纤维走行)。随后用揉法予以放松10 min,根据不同部位肌肉和纤维走向予以牵拉,维持10 s。②辅助组在SWE引导下,将弹性图像显示为红色局灶性区域判定为MTrPs,并在二维超声引导下进行与常规组相同的中医手法治疗。两组均连续治疗3个疗程,每个疗程为5 d。
3.观察指标及标准:①比较观察组与对照组的E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分[5]。②比较辅助组与常规组的简化McGill疼痛(简化SF-MPQ)评分[6],评分项目包括:VAS评分、疼痛分级指数(PRI)评分、现有疼痛强度(PPI)评分,各项目满分10分,分数越高,提示疼痛感越强烈。③比较辅助组与常规组治疗1、2、3个疗程后疼痛缓解显效率。计算公式为:疼痛缓解显效率=完全缓解率+明显缓解率。评估标准:完全缓解,即VAS评分、PPI评分、PRI评分的总分减分率≥75%;明显缓解,即总分减分率≥50%;无缓解,即总分减分率<50%。④病理生理学诊断方法[7]:依据上斜方肌弹性模量测量结果,在正常成人测量范围之内判断为正常,降低则判断为异常。
应用SPSS22.0统计软件,计量资料以x±s表示,行t检验;计数资料以率表示,行χ2检验或广义估计方程分析。以后期病理生理学检测结果为标准,绘制SWE诊断MTrPs的受试者工作特征(ROC)曲线,并计算其曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。
观察组E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1和图1。
图1 观察组与对照组患者上斜方肌超声图像
表1 观察组与对照组各超声测值比较(x±s)
以病理生理学检测结果为标准,SWE诊断MTrPs的AUC为0.948(95%可信区间:0.876~1.000)。以ROC曲线约登指数的最大切点(0.896)作为截断值,其诊断准确率、敏感性、特异性分别为95.00%、95.24%、94.44%。见表2和图2。
图2 SWE诊断MTrPs的ROC曲线图
表2 SWE与病理生理学诊断MTrPs的结果比较 例
常规组与辅助组治疗前VAS评分、PPI评分、PRI评分比较,差异均无统计学意义;接受治疗后两组各评分均有所降低,且辅助组治疗后15 d的VAS评分、PPI评分、PRI评分均低于常规组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 常规组与辅助组简化SF-MPQ评分比较 分
广义估计方程分析结果显示:常规组与辅助组疼痛缓解显效率比较,差异有统计学意义(χ2=6.718,P=0.010);辅助组治疗1、2、3个疗程后的疼痛缓解显效率(46.33%、76.67%、93.33%)均显著高于常规组(16.67%、50.00%、73.33%),差异均有统计学意义(χ2=5.079、4.593、4.320,P=0.024、0.032、0.038)。两组内不同时间点疼痛缓解显效率比较,差异均有统计学意义(均P=0.000)。
对于肌筋膜疼痛综合征患者,SWE能够间接或直接反映组织内部力学属性,通过辨别正常组织、邻近区、病灶区SWV和E,判定MTrPs,为组织性质判定提供新的角度[8]。本研究中SWE诊断MTrPs的AUC为0.948,敏感性为95.24%,特异性为94.44%,与李真等[9]研究结果一致。说明SWE在判定MTrPs处肌肉弹性改变时具有较高的应用价值和研究前景。但本研究仍存在2例漏诊,1例误诊,提醒操作时需将探头平放于肌纤维处,降低因骨骼肌肌纤维排列影响[10]。
E、SWV是剪切波弹性成像的常用指标。本研究结果显示观察组E、SWV、上斜方肌厚度、VAS评分均高于对照组(均P<0.05),说明肌筋膜疼痛综合征患者可出现明显疼痛感和上斜方肌厚度改变。当患者肌筋膜受损后,可出现肌肉粘连、痉挛及收缩,导致筋膜间微细血管神经束压迫,牵动筋膜,形成特定反射痛和压痛,而此类疼痛信号可释放致痛物质,加剧软组织缺氧和肌肉痉挛,造成肌肉局部僵硬和肌肉索条状收缩,使患者MTrPs处的肌肉硬度、E、SWV值均升高[11]。究其原因为:①肌肉的机械性变形可造成周围神经卡压,增加疼痛感;②神经血管反应物质可刺激自发性肌电活动,放大MTrPs疼痛强度,促使交感神经过度活跃,升高肌肉硬度,加剧肌肉持续挛缩,形成恶性循环;③局部缺血、缺氧,可导致去甲肾上腺素浓度、白细胞介素、降钙素基因相关肽、MTrPs缓激肽升高,而此类物质容易引起中枢神经和外周神经致敏效应,产生牵涉痛和骨骼肌疼痛[12]。由此可见,疼痛和肌肉收缩程度会受到化学因素、物理因素的影响,而应用SWE可更好地显示生物力学方面信息,为疾病判定提供依据。
从疗效角度分析,本研究常规组和辅助组在接受中医手法治疗后,患者简化SF-MPQ评分和各时间点疼痛缓解显效率均有改善,说明中医手法能够有效缓解疼痛感。但通过对比发现,辅助组各时间点疼痛缓解显效率均高于对照组,VAS评分、PPI评分、PRI评分均低于对照组(均P<0.05),说明在SWE引导下完成中医手法治疗的效果更为显著。分析原因为SWE引导能够准确定位MTrPs,从而保证治疗效果[13]。MTrPs是一个骨骼肌上能够激惹疼痛位置,通过SWE引导,可发现多个潜在MTrPs,针对该点推拿具有很好放松肌肉的作用,即可通过缓解疼痛感间接解除肌肉痉挛,又可改善肌肉牵拉感,促使软组织损伤得以痊愈[14]。郭玲等[15]认为于SWE引导下进行中医手法,因评判MTrPs更为客观,能够更好加快患处血液循环,增强中枢5-羟色胺受体合成,镇痛作用显著,本研究结果与其一致。
综上所述,SWE不仅能够显示肌筋膜疼痛综合征患者MTrPs处肌肉弹性改变,有助于中医手法治疗定位,效果显著。但本研究未测量其他部位肌肉,关于MTrPs对肌肉的影响也尚未阐述清楚,后期应扩大样本进一步探索MTrPs与病变部位和周围部位的差异性,以便加深SWE对MTrPs的认知。