基于数据挖掘的针灸治疗功能性月经不调的选穴规律研究

刘杨杰 管凤丽 孙 莹 杜惠兰

河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091

月经不调是以月经周期、经量及经期异常为主要 表现的妇科常见病，常由器质性病变或功能失常引起。脏腑功能失调、冲任督带损伤是导致功能性月经不调的主要病机[1]。目前现代医学主要采取激素药物治疗[2]，治疗效果明显，但均伴有不同程度的不良反应[3-4]。中医针灸治疗，以经络辨证为主，结合脏腑辨证及八纲辨证，通过针刺、艾灸或针灸并用而达到通经脉、调气血、扶正祛邪、调和阴阳之功[5]。已有研究表明，针灸辅助治疗月经病能提高临床疗效，改善患者生活质量，并缩短病程[6-8]。临床实践及查阅文献发现，针灸治疗本病的选穴多样，临床医家用穴各有特色。本研究旨在通过文献数据挖掘方法，检索中文主要医学数据库，选取十年来针灸治疗功能性月经不调的临床文献，对腧穴进行提取及整理，分析腧穴的基本使用情况，发现选穴和组合规律，为临床针灸治疗功能性月经不调规范化循证提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed），检索2010 年1 月—2020 年9 月关于针灸治疗功能性月经不调的临床研究期刊文献，检索词“月经不调”“月经先期”“月经后期”“月经先后不定期”“月经量少”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“崩漏”“功能失调性子宫出血”“功血”“排卵障碍性异常子宫出血”分别与“针灸”“针刺”“针药”两两进行组合检索。

1.2 文献纳入标准

①诊断明确；②以针灸治疗为主要治疗方式，单独或结合其他治疗手段，且作为试验组；③文献类型包括随机和非随机临床对照试验；④具有明确针灸穴位；⑤临床总有效率≥85%。

1.3 文献排除标准

①文献类型：个案报道、综述、经验总结、病例总结、回顾性研究、学位论文及会议论文；②无对照组的文献；③因器质性变、手术或药物等因素导致的异常月经情况，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等；④穴位记录不明确或穴位名称不规范；⑤治疗为单一的非针刺治疗方式，如艾灸、穴位埋线、刺络拔罐、耳穴、头针疗法；⑥辨证分型选穴未写明具体症状选穴；⑦同一课题组不同时期发表的文献保留发表年限最近者，余排除。

1.4 数据提取及处理

腧穴定位、归经、特定穴、部位等均参照“十二五”国家级规划教材《经络腧穴学》[9]标准进行。若1 篇文献存在2 组及以上的穴位处方，或除主穴外，存在辨证分型或分期或伴随症状选用的配穴，则将处方进行拆分，采取以主配穴的方式为一处方进行录入[10]。将文献题目及穴位处方录入到Excel 表格中，采用IBM SPSS Statistics 25.0 统计软件对表中的信息进行频次及聚类分析，如所涉及的穴位个数及频次、穴位归经、穴位部位分布等；采用IBM SPSS Modeler 18.0 进行关联规则分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

以“月经不调”等词分别与“针灸”等词结合作为检索词，分别检索中文四大数据库，共检索到2787 篇文献，将文献题录导入到Note Express 软件中，去重后共得1269 篇文献，通过阅读题录进行初步筛选，后对全文进行阅读再次筛选符合要求文献，最终共54 篇文献纳入研究，具体见图1。

图1 文献检索技术路线图

2.2 处方穴位数目统计

按照主配穴方式进行针灸处方录入，得146个处方。具体所选穴位数目及频率见表1。

表1 针灸治疗月经不调的选穴数目情况

2.3 腧穴使用频次情况

在146个处方，涉及40个腧穴，腧穴总频次797 次。腧穴出现频次在10 以上的共有20个穴位，见表2。腧穴频率=腧穴使用频次/腧穴总频次×100%。

表2 针灸治疗月经不调的穴位频次情况（频次≥10）

2.4 处方选穴归经情况

40个腧穴分布于10 条经脉，腧穴归经及使用频次见表3。

表3 针灸治疗月经不调选穴归经及数目统计

2.5 腧穴分布部位情况

腧穴主要分布于人体的胸腹部，头颈及上肢部的腧穴选用较少。见表4。

表4 针灸治疗月经不调的穴位分布情况

2.6 腧穴的特定穴使用情况

针灸治疗功能性月经不调的40个腧穴中33个为特定穴，总共使用频次为852 次，除去重复选穴，如关元既为募穴又为交会穴，实际总使用频次为632 次。见表5。

表5 针灸治疗月经不调腧穴的特定穴使用情况

2.7 腧穴关联规则分析

采用IBM SPSS Modeler 18.0 分析软件对40个穴位进行关联规则分析，设置最小支持度为20%，最小置信度为80%，可得到16 条关联规则。见表6。支持度是在所有选穴处方中前项和后项同时出现的处方所占的比率，置信度是前项出现的条件下后项出现的概率[11]，如治疗功能性月经不调时选用关元穴治疗的同时选用三阴交穴的处方在总处方中所占的比率为89.73%，在选用中极穴后选用三阴交穴的概率是100%。

表6 针灸治疗月经不调腧穴关联规则分析

2.8 腧穴聚类分析

选用IBM SPSS Statistics 25.0 软件对使用频次10 次以上的腧穴进行聚类分析，得到相应的冰柱图（图2）和树状图（图3）。根据图2 结果示，按群集数10 来分，可以得到5个有效聚类群，分别为脾俞-足三里、太溪-肾俞、归来-命门、子宫-合谷-阴交、太冲-膈俞-行间-地机-期门-肝俞。根据图3，若将使用频次＞10 的20个腧穴分为两类：一类为治疗功能性月经不调的主穴，即关元、三阴交；一类为辨证选穴。

图2 针灸治疗月经不调腧穴聚类分析冰柱图

图3 针灸治疗月经不调腧穴聚类分析树状图

3 讨论

针灸治疗功能性月经不调的选穴数目多集中于5～8个穴位。《针灸大成·头不可多灸策》中记载“不得其要，虽取穴之多，亦无以济之，苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功”，又有“宁失其穴，不失其经”之说，可见治疗疾病不在于选穴数目的多少，而是谨守病机，辨析经脉，依法选穴，方能效如桴鼓，即“经脉所过，主治所及”之意。

本研究通过对穴位频次分析发现三阴交、关元、气海使用最为广泛。关元、气海均是任脉之穴，《素问·举痛论》记载“冲脉起于关元”，关元连通冲任二脉，《针灸甲乙经》言“冲脉任脉者，皆起于胞中，上循脊里，为经络之海”。三阴交位于脾经，为足三阴经交会穴，集三阴经之气血。故此三穴配合，共奏调冲任、益气血、调理肝脾肾之功。有研究证实通过对特定模型大鼠的实验证明了针刺或艾灸关元、三阴交对下丘-垂体-卵巢轴的良性调节，可以改善激素水平[12-13]，改善子宫环境[14-15]，调节免疫功能[16]及因内分泌失调而导致的月经不调症状[17-18]。

选穴所涉及的10 条经脉，任脉居于首位，《妇人大全良方》言“妇人病有三十六种，皆由冲任损伤而致”。冲任失调是导致月经不调的主要病机，关元、气海，本经取穴，从疾病的根源治疗月经不调。《医宗金鉴》云“女子阴类也，以血为主”。冲任隶属阳明，足阳明胃经为多血多气之经，与足太阴脾经相表里，为后天之本、气血生化之源，气血足，则胞宫得养，经血化生有源。因此，常选取脾胃二经，表里经配穴，调理气血。

《类经·藏象类·奇恒脏腑藏泻不同》：“女子之胞，子宫是也。亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”本病病位在于胞宫，胞宫居于人体下腹部，而腧穴频次使用最多者亦出现在胸腹部。子宫穴为经外奇穴，位于脐下4 寸，前正中线旁开3 寸，妇科疾病常用穴，常为辨证选穴[19]。针刺可引起深层肌肉被动节律性运动，进一步引起子宫等脏器的运动，从而改善血液循环[20]。背腰部的次髎、十七椎等均在解剖位置上与胞宫相邻，乃近部选穴原则，即“腧穴所在，主治所在”。任脉、足三阴经、足阳明胃经均经腹循行，选取膻中、太溪、太冲等以补肾疏肝，宽胸理气。

在特定穴的选穴中，交会穴使用频次最高，交会穴是两条或两条以上经脉经过的穴位，不仅可以治疗本经疾病还可以治疗与之相交会经脉的疾病。肾藏精，主生殖，“经水出诸肾”，调经必先治肾。肾经与任脉交于关元穴，与冲脉并行；肝经、脾经与冲脉交于三阴交，又均与任脉相交，治疗本病取任脉之交会穴亦达到补肾调肝健脾之用。募穴、背俞穴是脏腑之气直接输注的地方，俞募配穴“从阴引阳，从阳引阴”达到阴阳平和。太冲、太溪分别是足厥阴、足少阴经之输穴，阴经以输代原，故两穴又同为原穴，《灵枢·九针十二原》中记载“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也”。女性以肝为先天，肝藏血，主疏泄，肝气调达，则胞宫藏泻有度，经候如常。因此，从另一侧面体现出月经不调的发病主要涉及肾肝脾三脏。

通过对腧穴进行关联规则分析可以发现核心穴对为“关元-三阴交”，常用处方选穴为“中极、关元、三阴交”。《素问·上古天真论篇》记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，肾气化生天癸，促生长，作用于任冲二脉，冲脉为十二经脉之海，任脉为阴脉之海，任通冲盛，血海满溢，血至胞宫而来潮。督带二脉司约束，故月经呈周期性满溢。关元、三阴交选为主穴，以脏腑、经络辨证为出发点，使所选之穴不离其脏。再加中极穴，三穴配伍采用了近部远端配穴相结合，以调理冲任，温经行气。脏腑、气血失常则导致月经紊乱，聚类分析得到脾俞-足三里可补脾益气、调畅气血，肾俞-太溪、归来-命门可益肾填精滋阴，肝俞-期门、太冲可补肝疏肝，畅达气机等，可治疗因气血虚、肾精亏、肝郁气滞等引起的月经不调，配穴的使用需结合疾病虚实辨证选穴。此外，合谷与阴谷相配为一组穴，合谷为手阳明经之原穴，有双向调节作用[21]。阴谷为足少阴肾经合穴，既可祛寒湿邪，利经气，又可补肾助阳[22]。两穴体现了上下配穴法，一阳一阴，一升一降，条畅气血，升降有常，可治疗经闭、崩漏、滞产等。笔者查阅文献发现对两穴治疗妇科疾病研究相对较少。不过，有研究证实按摩合谷可以明显缩短产妇产程，减轻疼痛及减少产后出血量等[23]，配合其他经腧穴常可扩大其治疗范围[24]。对于阴谷-合谷两穴配合治疗月经不调的效果需进一步进行临床研究。

本研究仍存在不足，对于文献的筛选原则依据研究者而定，尚未有统一标准，文献质量存在差距，对于本研究结果可能产生一定偏差。因对于某疾病如月经先期、月经后期等采用针灸治疗文献报道数量较少，且分型不统一，因此其选穴配伍规律仍有待进一步研究。通过本研究发现临床治疗功能性月经不调选穴基本与月经不调的发病机制及相关病因相符合，与潘银凤[25]部分研究结果相一致，可为临床针灸治疗本病提供理论依据。