载脂蛋白A-1、D-二聚体对转移性胃肠道癌临床预后的预测价值

杨 静,周 虹,杨 航,曹 玲,邵月琴,尹预真

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 肿瘤中心,江苏 苏州 215200)

晚期胃肠道癌主要包括伴有转移的胃癌、结直肠癌等，在肿瘤科较为多见，以全身治疗化疗为主。多数研究显示临床检验指标与肿瘤患者预后存在相关性。载脂蛋白A-1(apolipoprotein A-1，ApoA-1)是高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)的主要蛋白质组分，ApoA-1结合高密度脂蛋白颗粒将多余的胆固醇从外周组织输送到肝脏，同时还具有抗炎、抗凋亡和抗氧化功能[1-2]。载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和极低密度脂蛋白的主要组成蛋白，在脂蛋白转化过程中，LDL-C与其受体通过ApoB结合。多个癌症被发现与ApoA-1和ApoB有关，如乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等[3-5]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅻ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。研究结果显示，血浆D-二聚体水平与恶性肿瘤预后具有相关性[6-7]。但是，ApoA-1、ApoB和D-二聚体在转移性胃肠道癌预后中的作用却少见报道。因此，本研究旨在探讨转移性胃肠道癌患者ApoA-1、ApoB和D-二聚体水平与其预后的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月～2019年10月在南京医科大学附属江苏盛泽医院住院的72例转移性Ⅳ期胃肠道癌患者为研究对象。纳入标准：①由临床医生结合病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点，X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变，临床诊断胃癌，且根据活组织检查或细胞学检查结果确诊胃癌；由临床医生根据临床表现结合胃镜或纤维小肠镜及小肠钡剂造影等资料确诊为小肠癌；由临床医生结合实验室检查、内镜检查和活体组织检查和脱落细胞学检查确诊为结直肠癌；②远处转移经过CT/MRI/PET-CT等影像学检查支持；③初次发现转移时KPS评分≥70分；④临床资料信息齐全，本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集 收集患者相关基础资料以及检验指标，基础资料包括性别、年龄、原发肿瘤部位、转移部位数量、转移部位、治疗方式等，检验指标包括ApoA-1、ApoB、ApoA-1/ApoB以及D-二聚体等。

1.3 相关指标定义以及指标检验 相关定义：局部治疗包括介入、消融、放疗、手术等方式。靶向治疗包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、阿帕替尼等方式。研究对象转移部位包括肺转移、腹部转移、肝转移、骨转移和其他部位转移。单一转移为有且仅有一个部位转移；多发转移为有两个或多个部位转移。指标检验：患者入院第2天取清晨肘静脉血5 mL，使用免疫比浊法检测ApoA-1、ApoB，检测试剂购自浙江伊利康公司，采用全自动凝血仪检测D-二聚体，检测试剂由德国德灵公司提供。

1.4 随访 通过电话、微信、门诊对纳入研究的患者进行随访，随访间隔为1个月，定义随访时间为自发现恶性肿瘤转移起至事件终点(死亡)或至截止日期2020年3月，随访时间4～48个月，中位随访时间为10个月。

2 结果

2.1 研究对象一般特征 72例患者年龄36～83(65.28±10.79)岁；男46例(63.9%)，女26例(36.1%)；胃癌19例(26.4%)，小肠癌3例(4.2%)，结肠癌23例(31.9%)，直肠癌27例(37.5%)；转移部位数量：单一转移59例(81.9%)，多处转移13例(18.1%)；转移部位：肺18例，腹部10例，肝31例，骨20例，其他12例；治疗方式：单纯化疗34例(47.2%)，化疗+靶向治疗20例(27.8%)，化疗+局部治疗9例(12.5%)，化疗+靶向治疗+局部治疗9例(12.5%)；ApoA-1为(1.27±0.35)g/L、ApoB为(1.00±0.40)g/L、D-二聚体为(0.49±0.50)mg/L、ApoA-1/ApoB为1.47±0.68。

2.2 ApoA-1、ApoB、ApoA-1/ApoB、D-二聚体预测转移性胃肠道癌生存的ROC曲线 ApoA-1(1.35 g/L)、D-二聚体(1.21 mg/L)预测转移性胃肠道癌患者生存的ROC曲线下面积分别为0.718、0.726(P<0.01)；ApoB水平和ApoA-1/ApoB的比值预测转移性胃肠道癌患者生存的ROC曲线下面积分别为0.574、0.566(P>0.05)。见图1。

图1 ApoA-1、ApoB、ApoA-1/ApoB、D-二聚体预测转移性胃肠道癌生存的ROC曲线

2.3 转移性胃肠道癌患者生存率的单因素Cox回归分析 年龄、治疗方式、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、D-二聚体与转移性胃肠道癌患者总生存率有关，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 转移性胃肠道癌患者生存率的单因素Cox回归分析

2.4 转移性胃肠道癌患者生存率的多因素Cox回归分析 根据单因素Cox回归分析结果，按照P<0.10的标准共有6个变量进入多因素Cox回归分析。结果显示，高水平ApoA-1、低水平D-二聚体是转移性胃肠道癌患者预后的保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 转移性胃肠道癌患者生存率的多因素Cox回归分析

2.5 不同ApoA-1、D-二聚体水平转移性胃肠道肿瘤患者生存曲线 高水平ApoA-1转移性胃肠道癌患者中位生存时间高于低水平ApoA-1者(20个月vs.10个月，χ2=7.798，P=0.005)，低水平D-二聚体转移性胃肠道癌患者中位生存时间高于高水平D-二聚体者(22个月vs.8个月，χ2=16.610，P<0.001)。见图2、3。

图2 不同ApoA-1水平转移性胃肠道癌患者生存曲线

图3 不同D-二聚体水平转移性胃肠道癌患者生存曲线

3 讨论

我国恶性肿瘤的患病率呈显著上升趋势，而在发病率和病死率最高的5种恶性肿瘤中，胃肠道癌占其中2种，即胃癌、结直肠癌[8]。胃肠道癌初期症状不明显、被发现时往往处于晚期或肿瘤已发生转移，预后不佳，因此，早期识别预后较差患者及时进行干预，对延长患者生存时间意义重大。

胆固醇参与恶性肿瘤发生或发展的一系列病理生理过程，如类固醇激素合成等。既往基础研究表明，胆固醇可通过影响免疫细胞的脂筏形成、激活免疫信号转导等途径增强自然杀伤细胞等免疫细胞功能的抗肿瘤作用，这可能为胆固醇在恶性肿瘤发生、发展中的作用提供新的见解[9]。ApoA-1是一种HDL-C成分。动物研究表明，外源性ApoA-1防止小鼠体内的肿瘤的发展。Mathilde等[10-12]研究结果同样支持了ApoA-1高表达与癌症风险降低及良好的预后有关这一论证。ApoA-1在已知的抑制肿瘤机制上有多方面作用，谢利莹等[13]阐述了关于ApoA-1可能在抗肿瘤血管生成、抗氧化、免疫调节、代谢方面的作用。Zamanian-Daryoush等[14]综述了ApoA-1对肿瘤微环境多方面的影响。相关临床前研究表明ApoA-1可以抑制肿瘤血管生成[15]。在肿瘤坏死因子介导的炎症过程中，ApoA-1可恢复淋巴系统的新生血管能力[16]。有研究报道[17]ApoA-1单核苷酸多态性(SNPs)基因变异可能代表着乳腺癌风险增加的一个标记。研究者同样发现ApoA-1/C3/A5基因簇上与血脂异常相关的SNP可以预测台湾乳腺癌患者术后预后不良[18]。因此，ApoA-1在抑制肿瘤、抗炎、预测肿瘤患者预后及作为检测肿瘤的标记物中均非常有价值。本研究应用ROC曲线，确定本次研究人群ApoA-1预测转移性胃肠道癌患者预后的切点值，并将患者分为高水平和低水平组，采用Cox回归分析以及Kaplan-Meier检验发现高水平ApoA-1是转移性胃肠道癌预后良好指标，此结果与邢红宇等[19]在肝癌术后的研究结果相似。

有研究[20]表明D-二聚体可辅助肿瘤的早期发现，同时在临床上D-二聚体在食管癌以及结直肠癌患者预后及疗效的预测均有一定意义[21-22]。约50%肿瘤患者纤溶途径和凝血常发生改变，而高达95%患有转移性肿瘤的患者存在凝血功能异常[23]。肿瘤成功生长和转移，必须经历几个强制性步骤：包括基质重塑，淋巴管或血管入侵，通过循环运输。在靶组织中建立聚集体，进而在转移部位形成新的血液供应。纤维蛋白重塑和血管发生过程几乎涉及所有上述步骤，并在新血管形成中发挥关键作用。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅻ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物。已有的研究结果证实：D-二聚体水平在结肠等各种实体恶性肿瘤的患者中表达增加[6,24]。在本研究发现D-二聚体(>1.21 mg/L)也可作为转移性胃肠道癌的独立预后因素，提示D-二聚体预测转移性胃肠道癌的预后存在一定的价值。

综上所述，高水平ApoA-1、低水平D-二聚体可能是转移性胃肠道癌预后良好指标，值得临床关注。但由于该研究仍存在不足，患者均来源于同一医院且纳入的研究对象数量较少，仍需要更多不同患者来源的临床样本。