基于人体弓弦力学理论探讨针刀治疗膝骨关节炎的临床效果

胡国强 薛宝山 刘际石 李陆宁

1.河北省石家庄市中医院康复科，河北石家庄 050051；2.河北北方学院研究生院，河北张家口 075000；3.河北保定第一中心医院康复科，河北保定 071000

膝骨关节炎（KOA），中医又称为“膝痹”或“筋痹”，是指膝关节面软骨退行性病理改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病[1]。KOA 往往进展缓慢，随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，导致患肢活动不利，严重者完全丧失活动能力[2]。在我国此病发病率与年龄的增长呈正相关，此病为中老年人常见和较难治的一种骨性关节病[3]。本研究通过比较人体弓弦力学理论指导下的针刀与传统针刺治疗KOA 的效果，探讨治疗KOA 的更优方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—11 月就诊于河北省石家庄市中医院康复科的KOA 患者共60 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为针刀组和针刺组，每组30 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 判定标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2018 年版）[1]。①近1 个月内反复膝关节疼痛；②X 线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；③中老年患者（≥50 岁）；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音（感）。综合临床及X 线检查，符合①+②条或①+③+④+⑤条或①+④+⑤条，可诊断KOA。

1.2.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准的KOA 患者；②年龄50～70 周岁；③意识清醒，具有平稳生命体征，能了解相关情况；④自愿签署知情同意书[4]。

1.2.3 排除标准 ①同时服用其他影响疗效的药物；②其他疾病引起的膝关节疼痛、骨肿瘤、半月板损伤等；③合并其他系统疾病，病情严重；④膝关节变形且髌骨活动受限；⑤未配合完成问卷调查；⑥因各种原因未完成治疗疗程[3，5-6]。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刀组操作（1）充分暴露患膝，屈膝30°，膝下垫枕。（2）定点：①胫侧副韧带起点用记号笔标识；②胫腓侧副韧带及髂胫束选一最痛点用记号笔标识；③髌骨上缘约2～3 cm 处，股四头肌腱处定点用记号笔标识；④髌骨尖处定一点用记号笔标识；⑤鹅足腱在胫骨内侧髁下2～3 cm 处用记号笔标识；⑥髌骨内侧缘及外侧缘髌周支持带处各定一点，用记号笔标识。（3）在标记处，用碘伏消毒2 遍，铺无菌洞巾，注射1%盐酸利多卡因注射液1.5 mL 局部浸润麻醉。（4）用“华友牌针刀”Ⅰ型3 号、4 号直形针刀。（5）操作：第一支针刀松解胫侧副韧带的粘连和瘢痕，刀口线与人体矢状轴一致，针刀垂直于皮肤，缓慢进针，当刀下有韧性感时，即到达胫侧副韧带，先纵疏横剥2～3 刀，范围0.5 cm 以内，然后调转刀口线90°，再提插切割2～3 刀，范围0.5 cm 以内。第二支针刀松解髌内侧支持带的粘连和瘢痕，刀口线与人体矢状轴一致，针刀垂直于皮肤，缓慢进针，当针下有韧性感时，即到达髌内侧支持带，先纵疏横剥2～3 刀，范围0.5 cm 以内，然后调转刀口线90°，再提插切割2～3 刀。第三支针刀松解髌韧带的粘连和瘢痕，刀口线与人体矢状轴一致，针刀垂直于皮肤，缓慢进针，当刀下有韧性感时，即到达髌韧带，再深入针刀1 cm，纵疏横剥2～3 刀，范围0.5 cm 之内。第四支针刀松解髌外侧支持带的粘连和瘢痕，操作方法同第二支针刀法。第五支针刀松解腓侧副韧带的粘连和瘢痕，操作方法同第一支针刀法。第六支针刀松解股四头肌肌腱的粘连和瘢痕，刀口线与人体矢状轴方向一致，针刀体与皮肤垂直，缓慢进针，当针下有韧性感时，即到达股四头肌肌腱[2]，先纵疏横剥3 刀，然后调转刀口线90°，再提插切割2～3 刀，范围0.5 cm 之内。第七支针刀松解鹅足腱的粘连和挛缩，刀口线与人体矢状轴一致，针刀体垂直于皮肤，缓慢进针，当针刀到达骨面时，稍提针刀做纵疏横剥2～3 刀，范围0.5 cm 之内。以上7 支针刀操作完毕后，拔出针刀，局部压迫止血3～5 min，然后用无菌纱布覆盖针眼包扎。疗程：7 d 治疗1 次，共治疗2 次。

1.3.2 针刺组操作 ①体位：患者仰卧位，充分暴露膝关节。②选穴：犊鼻穴、血海穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、足三里穴、梁丘穴、内膝眼、阿是穴。③采用75%酒精进行局部消毒。④针具：采用0.25 mm×40 mm 针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针。医疗器械生产许可证号：苏食药监械生产许20010020 号），采用指切进针法，行平补平泻手法，行针得气并留针30 min。⑤出针，用棉签按压局部止血。疗程：每周连续针刺5 次，1 次/d，休息2 d，共治疗10 次。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分法（VAS）在A4 纸上打印一段10 cm 横线，从左至右依次为0～10 分，疼痛程度从左至右依次递增。让患者根据自身情况选择数值并标记。医师根据数值进行汇总。0 分为无痛；1～3 分为轻微疼痛，但尚能忍受；4～6 分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分为较强烈的疼痛，分数与疼痛呈正相关[4]。

1.4.2 西安大略和麦克马斯大学（WOMAC）骨关节炎指数评分 参考《中医病证诊断疗效标准》[3]中KOA 相关疗效评定标准。采用WOMAC 骨关节炎指数评分进行评分。WOMAC 评分减少≥90%为临床痊愈；WOMAC 评分减少60%～＜90%则为显效；WOMAC 评分减少30%～＜60%则为有效；WOMAC 评分减少＜30%则为无效。总有效率=（痊愈+显现+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较

治疗前两组VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分较治疗前降低，且针刀组均低于针刺组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法；WOMAC：西安大略和麦克马斯大学

2.2 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较

两组60 例患者均全程配合治疗，未出现脱落病例。针刀组总有效率高于针刺组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较

3 讨论

KOA 的发病原因尚不十分明确，西医认为与外伤、过度劳累、不良走路姿势、体重过重、长时间下蹲、膝关节受凉有关[7]。从中医角度来说，KOA 与十二经筋关系密切。十二经筋具有控制关节屈曲与伸直的作用，亦能维持人体运动功能。《素问·痿论》曾云“宗筋主束骨利机关也”[8]。人体膝部走行有六条经筋，三阴三阳相互作用，刚柔并济，阴阳调和，共同构成了膝关节生理结构，为膝关节的运动提供能量，并且保证了膝关节得以正常屈伸和运动。

《素问·痹论》云“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸……”，在《灵枢·经筋篇》中则详细记述了各条经筋的循行，及经筋发病特点，如足太阳经筋病，出现腘挛；足少阳经筋病，则会引膝外转筋，膝部屈伸不利，腘筋急；又如足太阴之筋病变，会出现膝内辅骨痛，等等[9-10]。由此可见，中医认为膝关节的一系列症状都与经筋病理变化有着密切关系。

在人体弓弦力学理论中：股骨、髌骨、胫骨、腓骨组成膝关节弓的结构[11]，而弦的结构则由连结骨骼的韧带、筋膜、关节囊、肌肉和滑囊组成[12]，弓和弦协调配合形成了弓弦力学结构。在维持膝关节弓弦稳定及运动的过程中，弦起着重要的作用[13-14]。

膝关节的弓弦力学失去动态平衡，会引起膝周软组织发生病理变化，这些病理变化产生后，机体会进行代偿性修复[15-17]，代偿性修复以弦应力集中点及弓弦结合部处为主[18]。这些点的膝关节解剖学位置是指髌韧带、胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌内侧支持带、髌外侧支持带、股四头肌、鹅足腱等肌肉韧带与骨的连接处，即弓弦结合部。这些弓弦结合部异常的应力变化，即是引起软组织粘连、挛缩、瘢痕等病理变化的原因，这些病理变化可影响膝关节的整体运动功能，从而出现KOA 的临床症状。由此可见，膝关节弓弦力学结构的变化，是KOA 形成的根本原因[19-22]。以弓弦力学为指导的针刀疗法，治疗KOA 具有明显的优势。针刀以“针”的形式刺入膝关节周围的弓弦结合部和弦的高应力集中点，以“刀”的作用对局部病理组织如粘连、瘢痕等进行直接的切、剥等操作[23]，对病变软组织进行松解，对软组织的高应力集中点进行减压治疗[24-25]，调整膝关节弓弦力学的整体力学结构，使失去动态平衡的膝关节重新恢复动态平衡状态[26]。另外，通过对膝关节周围弓弦力学结构的阐述，进一步印证了《素问·脉要精微论》“膝为筋之府，经筋结聚环周于膝，主束骨而利机关”的观点。针刀就是把环聚于膝周的已经发生病理变化的经筋，按照弓弦力学的指导进行切、剥等松解减压治疗，以达到恢复经筋力学平衡状态的目的，从而改善或消除KOA 的临床症状。

针刺治疗KOA，也能收到一定的治疗效果，其是通过对经穴的刺激，达到疏通经络，调整气血，改善局部软组织的气血状态，来实现治疗的目的。但是，针刺不能有效地改善膝周软组织的病理变化，如：粘连、挛缩、瘢痕，针刺只能改善局部软组织的气血运行，缓解KOA 的临床症状，不能改善膝关节的整体力学结构，在改善膝关节的运动功能方面，还存在一定的不足。所以，从本研究结果来看，针刺组治疗KOA 的近期效果远不如针刀组。

本研究结果显示，以弓弦力学为指导的针刀治疗KOA 方法，近期疗效明显优于针刺组，但远期疗效两组都需要做进一步研究。