体位管理联合体位辅助在极低或超低出生体重早产儿中的应用研究

芦玮玮，王 燕，胡亚平，张 琴，王国琴

体位摆放对于不能抵抗重力的早产儿是非常重要的，可保持早产儿身体在中线位置或保持身体自然弯曲，是神经发育的基础[1]。Dusing等[2]研究发现，与足月儿相比，早产儿早期姿势复杂性降低，而早产儿体位控制能力影响了婴儿在出生后6个月内的技能发展，因此早期体位和日后的神经系统发育相关。极低或超低出生体重(VLBW/ELBW)早产儿在暖箱里长时间处于不良体位会造成一系列不良后果，可导致呼吸暂停、重度窒息、颅内出血的发生率上升等，也是引起睡眠型态变化、头颅畸形的重要原因[3]，发生运动、认知等神经发育障碍的概率也会升高[4]。近年来，国内外护理界逐渐重视早产儿体位的研究，通过体位干预提高其成活率及预后。目前，对早产儿进行体位干预的方法主要包括体位放置、借助用品的体位辅助[5]。目前研究证实，体位管理对早产儿的发育具有积极作用，能够促进重症监护室早产儿生长发育，改善早产儿胃肠道功能、呼吸功能[6]，借助体位辅助用具有利于早产儿维持生理性屈曲，减少不良姿势和四肢突然外展(惊吓)等不良运动发生，有利于早期神经行为发育[7]。本研究基于早产儿精细化护理理论，主要研究精细化体位管理联合体位辅助对VLBW/ELBW早产儿的出院结局、并发症发生率方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月1日—2020年3月31日在安徽省某三级甲等医院新生儿重症监护室(NICU)住院的VLBW/ELBW早产儿为研究对象。纳入标准：①符合VLBW/ELBW诊断标准，即出生体重在1 000～1 500 g的早产儿称为VLBW早产儿；出生体重<1 000 g的早产儿称为ELBW早产儿；②日龄小于7 d；③早产儿家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①因病情严重死亡或放弃治疗；②入院时诊断为先天性发育异常，如复杂性先天性心脏病、复杂性胃肠道畸形、膈疝等；③严重心肺疾病及呼吸衰竭；④严重神经系统疾病如脑损伤，包括颅内Ⅲ度及以上出血；⑤住院期间需进行外科手术。将2018年4月1日—2019年3月31日住院的35例VLBW/ELBW早产儿设为对照组，将2019年4月1日—2020年3月31日住院的37例VLBW/ELBW早产儿设为观察组。对照组早产儿排除放弃治疗及死亡2例，合并严重疾病2例，共31例进入本研究，其中超低出生体重儿1例，新生儿窒息2例，呼吸窘迫8例。观察组早产儿排除放弃治疗及死亡3例，转科1例，合并严重疾病的1例，共32例进入本研究，其中超低出生体重儿2例，新生儿窒息3例，呼吸窘迫9例。两组早产儿出生情况、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组VLBW/ELBW早产儿一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用早产儿常规体位管理。采用床单做成鸟巢形状环绕VLBW/ELBW早产儿，使其拥有安全感。鸟巢可以帮助早产儿保持肩膀内收、四肢弯曲的姿势，促进手腕向中线运动，减少手臂和腿的突然运动和僵硬的姿势[8]。体位放置：肢体屈曲体位，早产儿双手可以自由活动。提倡新生儿采用仰卧、俯卧、侧卧位等多种睡眠的姿势，护理人员每隔2 h更换体位1次。肩下垫柔软的奶巾，保持呼吸道通畅。

1.2.2 观察组 采用上海复旦大学构建的VLBW/ELBW患儿体位管理联合体位辅助方案，具体措施如下。①转变服务理念：护士将临床护理工作变被动为主动，耐心照顾早产儿，将“精细化”护理服务意识融入临床工作中。②系统培训：我院NICU选拔护士参加上海市精细化护理技术培训工作坊，操作培训由示教员完成，要求护士掌握体位管理联合体位辅助理论和操作培训。③体位管理：体位管理的目标为促进早产儿身体的伸展与屈曲的平衡。体位管理原则[9]为保持头型以及保持体位的中位线，使早产儿安全、舒适。体位摆放的原则为不能长时间处于一个体位，以俯卧位为主，仰卧和侧卧为辅。俯卧位采用三阶梯俯卧，即将早产儿头部放置于最高阶梯，胸部于第二阶梯，下肢置于第三阶梯。体位摆放方法为将早产儿膝部向胸部弯曲，肩膀向前屈曲，以避免肩膀的内收，维持躯干直，颈部保持正中，避免过度伸展或屈曲；床头抬高30°；保持手放中心位、手放口位，即身体保持中线位，双手放于两侧或放于嘴边，下颌微收靠近身躯；臀部和膝盖屈曲90°，避免过度外展和内收肢体；避免鼻部T形区域受损和维持鼻中隔的完整。使用暖箱中体重模块称体重，减少搬动患儿；侧身更换尿布不抬高早产儿双腿，减少颅内压波动；倡导仰卧、俯卧、侧卧位的多种睡眠姿势，每隔2 h更换1次体位，更利于其生长发育。实施俯卧位时要加强观察，防止发生意外，体位放置要考虑某些疾病的相对或绝对禁忌证。④体位辅助：使用早产儿定位支持包。此支持包带有棉质软垫的脚环和柔软的可调节肩带，帮助早产儿维持肢体屈曲体位，达到固定和支撑体位的同时提高患儿的安全感。蛙型枕具有多种体位支持功能，可以起到防止头型畸形，保持呼吸道通畅的作用。侧卧位时用毛巾给予背部支持。⑤质量控制：护士长为管理小组组长，在工作中承担督导和协调作用。上海精细化照护技术照护小组定期对我院NICU精细化护理实施情况进行督导。

1.3 观察指标 ①出院结局：出院体重、体重日增长量、住院时间、住院费用。体重日增长速度=(出院时体重-出生时体重)/住院天数。②两组早产儿发生头颅畸形、呼吸暂停、鼻胃管意外拔管、脑室内出血、误吸、窒息的例数。③满意度得分：采用我科自制的满意度调查问卷，于早产儿出院时请家长进行填写。该问卷包含30个条目，采用3级计分法，“不满意”计1分，“基本满意”计2分，“非常满意”计3分，累计总分为最终得分，得分越高表示满意度越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.85，具有良好的信效度。

2 结果

表2 两组VLBW/ELBW早产儿出院结局比较

表3 两组VLBW/ELBW早产儿并发症发生率比较 单位：例(%)

表4 两组VLBW/ELBW早产儿家长护理满意度情况比较 单位：分

3 讨论

VLBW/ELBW早产儿在临床救治过程中易发生多系统功能障碍，因此临床管理应做到精细化、系统化，尽可能在保证存活率的基础上改善预后[10]。VLBW/ELBW早产儿住院时间长，生理性屈曲发育不完善，全身肌张力低下，主动和被动肌力不平衡，加上重力的影响，因此暖箱里躺卧的姿势十分重要。证据总结推荐，应对早产儿实施保护性体位，避免其因身体活动度减少而使生长发育受限，进而限制其对环境的探索，使学习经历减少[11]。1994年Mutschler[12]提出了对早产儿使用精细化护理方法，尽可能维持早产儿各系统稳定，减少对早产儿的各种刺激，以减少其并发症。体位管理是早产儿精细化管理中的重要组成部分。

3.1 应用体位管理联合体位辅助可以降低VLBW/ELBW早产儿住院期间相关并发症发生率 本研究结果显示，观察组VLBW/ELBW早产儿头颅畸形、呼吸暂停、鼻胃管意外拔管发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。早产儿经常处于俯卧或侧卧姿势，或使用通气和持续气道正压而导致斜头畸形，在住院期间应给予积极的干预[13]。研究表明，斜头畸形与头部定向、持续时间和力量有关[14]。体位精细化管理要求早产儿始终保持中线位，每隔2 h定时更换1次体位，并加强了对护士的监督，护士执行力增强。同时蛙型枕的使用使早产儿头部相对固定，减少移位；早产儿定位支持包可以根据早产儿体重选择型号，可以有效起到固定身体的作用，防止身体和头部移位，有效减少了头颅畸形的发生。早产儿定位支持包的边缘高约10 cm，对早产儿的体位可以起到很好的固定作用，两条宽肩带的固定犹如妈妈的双臂环抱婴儿，有利于增加早产儿的舒适感、安全感，减少哭闹，维持稳定肢体活动[15]，因此减少了意外拔管的发生率。体位管理培训使护士意识到体位的重要性，执行力加强，患儿侧卧位时给予小毛巾垫在背后，减少了呼吸做功；体位管理提倡俯卧位，俯卧位可以增加早产儿动脉氧饱和度，改善呼吸和胸腔运动，从而减少呼吸暂停[16]。时亚明等[17]研究证实，三阶梯俯卧位符合婴儿动觉刺激方案的原则，有助于稳定早产儿心率、呼吸频率和血氧饱和度，可维持早产儿更好的生理状态。住院期间相关并发症的减少使病人对护理工作满意度相应提高。

3.2 应用体位管理联合体位辅助在VLBW/ELBW早产儿出院结局、颅内出血和误吸发生率方面影响不明显 本研究结果显示，两组VLBW/ELBW早产儿颅内出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。系统综述显示，关于头部位置和倾斜角度对早产儿脑室内出血发生率和脑血流动力学及氧合的影响，尚无充分的证据[18]，这和本研究的结果一致。本研究结果显示，两组VLBW/ELBW早产儿误吸发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能为对照组也采取了抬高床头，吃奶后头偏向一侧的护理措施，且发生误吸是护理不良事件，护士在日常工作中非常重视，因此在误吸发生率方面两组差异不明显。本研究结果显示，两组VLBW/ELBW早产儿出院体重、体重日增长量、住院费用、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。但从整体趋势来看，观察组VLBW/ELBW早产儿住院费用、住院时间少于对照组，出院体重、体重日增长量高于对照组，因此随着样本量的增加可能差异会有统计学意义。

3.3 应用体位管理联合体位辅助有利于提高护理工作满意度 本研究结果显示，观察组早产儿家长护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。分析其原因在于：VLBW/ELBW早产儿一直是本科室护理管理的重点人群，从发育支持护理、家庭参与式护理到精细化体位管理，护理工作一直处于精益求精、不断改进状态。住院期间如何避免高危因素，进行早期睡姿纠正，以降低早产儿头颅畸形发生[19]；如何降低早产儿呼吸暂停发生率是NICU医护关注的热点[20-21]。本研究通过一系列措施减少了早产儿意外拔管和呼吸暂停的发生率，增加了VLBW/ELBW早产儿住院期间舒适度，维持了出院时头型的美观，从而得到了家长的认可。

综上所述，对VLBW/ELBW早产儿进行精细化体位管理和体位辅助，有利于早产儿维持身体生理屈曲、避免过度伸展，可以促进对称性体型发展，避免因体位不当导致的头颅畸形，减少了住院期间相关并发症的发生。