蒙脱石散四联用药治疗造血干细胞移植儿童化疗性口腔黏膜炎的效果

温秀兰，贺 芳，莫小兰，黄海英，苏小玲，邝彩云，黄子君

环磷酰胺、注射用磷酸氟达拉滨、白消安注射液、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白是儿童造血干细胞移植期间常用的化疗药物，这些化疗药物的不良反应除消化道反应外，最常见的是口腔黏膜炎，90%的患儿会发生口腔黏膜炎[1]。多在患儿接受化疗后3 d左右出现症状，口腔内唇、舌和颊部的黏膜角化部位出现溃疡性病损而引起的非特异性炎症反应，口腔黏膜上皮缺失、脱落、水肿，最后形成溃疡[2-4]。口腔黏膜炎从开始阶段进展到口腔溃疡阶段通常需要5～8 d并可持续7～14 d[1]。口腔黏膜炎发生后，引起的疼痛往往影响患儿营养摄入，溃疡面有可能成为全身感染的原发病灶，导致败血症而危及生命[5]。采取有效的措施治疗患儿化疗性口腔黏膜炎是造血干细胞移植期间护理的主要任务之一。为探讨有效的治疗儿童化疗性口腔黏膜炎的方法，特进行以下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2018年6月于广州市某三级妇女儿童医院血液肿瘤科接受造血干细胞移植的患儿99例为研究对象，将2017年2月—2017年10月接受造血干细胞移植的42例患儿设为对照组，将2017年11月—2018年6月接受造血干细胞移植的57例患儿设为试验组。纳入标准：接受造血干细胞移植；化疗前均无口腔疾病；家属能正确表述并配合操作；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：不愿配合的患儿及家属。两组患儿的性别、年龄、入院时体质指数(BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究取得医院伦理委员会审核同意。

表1 两组患儿临床资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 化疗方法 患儿入移植仓后第1天～第10天给予输注环磷酰胺+注射用磷酸氟达拉滨+白消安注射液+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白。

1.2.2 口腔黏膜炎干预方法 干预前向患儿及其家属进行口腔卫生及饮食方面健康教育。患儿发生口腔黏膜炎后，对照组采用康复新液和复方氯己定含漱液每天交替含漱5次，晨起、睡前、三餐后必须含漱，每次含漱时间不少于30 s。患儿发生口腔黏膜炎后，试验组采用蒙脱石散1包(30 g)、制霉菌素2粒(100万U)、甲强龙2粒(10 mg)和阿奇霉素1包(0.1 g)混合磨粉后涂在口腔黏膜炎处。每天5次,晨起、睡前、三餐后，软毛牙刷清洁口腔后涂药，涂药后30 min内禁止饮水和进食。

1.3 评估方法 由同一名护士负责对患儿口腔黏膜进行评估，从化疗开始每天评估。每日上午在患儿清洁口腔后，光线充足的情况下检查患儿口腔，发生口腔黏膜炎后每天记录黏膜炎发生部位、大小、数目等情况。

1.4 评估方法 ①评估两组患儿口腔黏膜炎分级、愈合率、持续时间。根据世界卫生组织(WHO)分级标准，将口腔黏膜炎分为0级～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1个或2个<1.0 cm的溃疡，出现红斑，稍有疼痛不影响进食；Ⅱ级：口腔黏膜有1个>1.0 cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛，但病人能进食；Ⅲ级：口腔黏膜有2个>1.0 cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛加剧，只能进食流质饮食；Ⅳ级：口腔黏膜有2个以上>1.0 cm的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食[6]。愈合率=愈合例数/总例数×100%。持续时间为发病至愈合的时间。②自制用药接受度问卷，对两组患儿药物的接受程度、药物口感、有没有做到按时用药、有没有用完药30 min后再喝水或者吃东西、用药时的疼痛感进行调查。

2 结果

表2 两组患儿干预后口腔黏膜炎分级、愈合率、持续时间比较

表3 两组患儿用药情况调查结果比较 单位：例

3 讨论

3.1 蒙脱石散四联用药能有效提高口腔溃疡愈合率，缩短溃疡持续时间 大剂量化疗能抑制肿瘤细胞的生长发育，并在一定程度上杀死肿瘤细胞，而在杀死或抑制肿瘤细胞的同时，对生长旺盛的上皮细胞也会造成严重损伤。口腔黏膜由非角质的鳞状上皮细胞组成，每7～14 d更新再生1次[6]。大剂量化疗时由于血药浓度增加，加重了对口腔黏膜上皮细胞的损害，易引起口腔黏膜炎[7]。化疗后常出现唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液积聚，从而使口腔内pH值下降，酸性物质聚集、刺激导致黏膜病变，利于真菌生长，加剧溃疡进展[8]。

本研究中蒙脱石散四联用药成分包含蒙脱石散、制霉菌素、甲强龙和阿奇霉素，其对儿童化疗性口腔溃疡的治愈率为92.98%，明显高于对照组；溃疡愈合时间为(4.58±1.81)d，明显短于对照组。蒙脱石散成分为含双面体蒙脱石粉剂，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对口腔黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复口腔黏膜[6,9]。制霉菌素具有广谱抗真菌作用[10-11]。甲强龙具有消炎消肿、减轻疼痛的作用。阿奇霉素可有效清除口咽部链球菌[12]。与本研究类似，傅瑛华[9]用蒙脱石散3 g、泼尼松10 mg和红霉素肠溶胶囊0.5 g研磨成粉，用于治疗15～60岁急性淋巴细胞白血病化疗性口腔黏膜炎46例，其治愈率为60.87%，溃疡平均愈合时间为7 d；朱旌等[3]用蒙脱石散对比康复新液治疗儿童化疗性口腔黏膜炎，结果蒙脱石散组黏膜炎愈合时间比康复新液组更短(P<0.05)。本研究对照组使用复方氯己定含漱液和康复新液交替含漱，复方氯己定含漱液主要成分为氯己定，能抑制金黄色葡萄球菌、白色念珠菌的生长。日常餐前餐后漱口，可消除口腔污垢、异味，保持口腔清洁，但有Meta分析表明，复方氯己定含漱液与生理盐水含漱比较，对口腔黏膜炎的预防效果比较差异无统计学意义(P>0.05)[8]。康复新液为美洲大蠊干燥虫体提取物，能够促进肉芽组织生长和血管再生，加快坏死组织的脱落[13-15]。本研究中对照组复方氯己定含漱液和康复新交替含漱，患儿口腔溃疡治愈率为71.43%。与本研究对照组类似，齐兴菊等[16]用康复新液治疗儿童急性淋巴细胞白血病化疗性口腔溃疡，治愈率为73.33%。而本研究试验组蒙脱石散四联用药对于儿童化疗性口腔溃疡的治愈率为92.98%，明显高于对照组。这可能与漱口液在黏膜炎表面停留时间短有关。

3.2 蒙脱石散四联用药接受度好、口感甜 一项儿童用药情况调查显示，经常停药或者更换药物的家长比例高达32%，而会严格按照药品说明书用药的仅占8%[17]。鉴于儿童生长发育的特点，药物口感是影响用药依从性的重要因素之一[18]。本研究中试验组所用蒙脱石散四联用药接受度远高于对照组。试验组用药配方中蒙脱石散和阿奇霉素均为草莓味，味甜且有清香，口感好，患儿接受度高。而对照组中复方氯己定含漱液味微苦，而康复新液气味微腥臭，因此导致患儿接受度欠佳。

4 小结

化疗导致的儿童口腔黏膜炎将会导致不同程度的疼痛，从而影响患儿进食。需要及时消除炎症，控制感染的发展，通过局部抗感染治疗，能够加速溃疡面的愈合，比单纯使用漱口液效果更好[19-21]。蒙脱石散、甲强龙、制霉菌素和阿奇霉素四联混合粉末既有消炎成分，又有保护口腔黏膜成分，能有效缩短化疗性口腔黏膜炎愈合时间，减轻患儿痛苦，用药接受度好。