改良式体位垫降低俯卧位压力性损伤发生率的应用

邵 彬 ，汤志伟 ，张 婧 ，董佩娴 ，晁云萍

（1）昆明医科大学第一附属医院麻醉科；2）神经外一科，云南 昆明 650032）

压力型损伤（pressure injury，PI），俗称“压疮”[1]，是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤。可表现为完整皮肤或开放型溃疡，伴有疼痛感[2]。PI的发生不仅延长了患者的住院时间，增加死亡率，还增加了医疗护理成本和家庭负担[3]。PI是临床评价护理质量的重要指标[4]，被纳入到住院患者安全管理条例中，受到了广泛的重视。导致PI发生最主要的三大力学因素有：垂直压力、摩擦力、剪切力。神经外科后颅窝手术的操作极为精细且耗时较长[5]，患者在俯卧位接受手术治疗时，大部分的骨性隆突和局部组织都将维持一个长时间受压的状态，所以PI的发生概率极高[6]。本研究就是基于神经外科俯卧位手术，运用一种仿绸合成织物技术（silk-like synthetic fabric technology），将仿绸织物-尼龙材料包裹于普通体位垫表面，运用其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性质尽可能减小导致PI发生的三大力学因素（摩擦力、垂直压力、剪切力）[7]，降低PI的发生率，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2017年9月至2019年3月于昆明医科大学第一附属医院神经外一科就诊，并确诊为后颅窝肿瘤需要手术切除肿瘤的58例患者作为此次研究对象，排除标准：患者自身已有皮肤损伤（如溃疡）、患有皮肤性病（如皮炎、疱疹）、血液病[8]（如紫癜）；患者肿瘤过大或者肿瘤位置特异；患者体重过重或过轻；患者年龄过大或过小或者患有其他严重系统性疾病。根据以上排除标准，排除14例患者，选取剩余44例患者纳入此次研究对象。其中男性22名，年龄46～66（46.27±17.01）岁，体重55～67（55.53±10.69）kg；女性22名，年龄 48～66（48.65±16.89）岁，体重45～57（46.38±10.47）kg；纳入对象患者肿瘤大小（4.10±5.10）mm。研究对象的年龄、体重、肿瘤大小差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组手术患者一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

表1 2组手术患者一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 常规准备（1）人员准备：一名有15 a以上神经外科手术配合的巡回护士、麻醉医生一名、外科医生三名，所有参与者都经过俯卧位的的理论和操作培训[9]。（2）用物准备：对照组：弓型架1个；三钉头架1个；手术室常规长条状体位垫2个，其中长宽高为：80 cm×25 cm×15 cm；长约束带1根。实验组：三钉头架1个；改良体位垫3个，改良方法如下：3个体位垫形状均如对照组所述，但均在其表面用仿绸织物-尼龙包布包裹，其中一个尼龙布长于体位垫约40 cm，将多余的40 cm尼龙布缝制成卷边的袖套状。

1.2.2 具体流程对照组：去除患者身上电极片，整理连接于患者身上的各种连接线和管道—巡回护士发出指令—将患者沿身体纵轴方向翻身移至三位外科医生手上，外科医生将患者托起—巡回护士将弓型架放置于手术床相应位置—外科医生将患者上身躯干放置于弓型架上，上至两肩，下至两侧髂骨—将一个长条体位垫放置于小腿胫前，另一个置于踝关节处—长约束带固定于患者上身躯干，并将双上肢前臂平行于躯干纵轴包裹于约束带中固定于两侧—外科医生和巡回护士共同检查调整患者阴囊、阴茎位置（此全过程由麻醉医生保护患者头部安全）—外科医生安置三钉头架—配合麻醉医生重新连接各种管道。实验组：实验组具体流程基本与对照组一致，但实验组采用了改良的体位垫，取消了弓型架和长约束带。在对照组弓背架的位置，实验组取而代之的是“带袖套状尼龙体位垫”，将其放置于距离患者两乳头连线的远心端一拳的位置，若手术患者为女性，可以将其乳房轻柔放置于软枕和两乳头连线的一拳腾空位置处—双上肢平行身体纵轴放置于软枕两侧的袖套中—胫前和踝关节处体位垫位置不变，放置改良体位垫。

1.3 评价标准

（1）观察2组患者手术结束后PI发生率（%）=PI发生例数/选入该研究患者总数×100%；（2）PI发生数量（某一部位发生PI的患者例数）；（3）发生PI的严重程度（根据美国压疮咨询委员会NPUAP对PI的定义和分期[10]，比较2组患者能达到NPUAP I期标准的数量）。

1.4 统计学处理

经对本次研究中的数据分析汇总，采用SPSS数据软件对数据进行统计分析，计数单位以频数表示，t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者PI发生例数为9例，发生率为42.85%，发生部位数为57，其中有18例集中在前胸壁区，＞ NPUAP I期例数为1例；实验组患者PI的发生例数为2 例，发生率为8.69%，发生部位数为11，＞ NPUAP I期例数为0例，低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）见表2～表4。

表2 2组手术患者发生PI情况比较（n）Tab.2 Comparison of the incidence of PI in the two groups（n）

表3 男性患者PI发生部位数及＞NPUAP I程度（n）Tab.3 The number of sites of PI and＞NPUAP I degree in male patients（n）

3 讨论

PI主要是由于三大力学因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）造成。神经外科手术创面大，且手术耗时长，由于肿瘤位置的特殊性，患者在接受手术的过程中通常需要采取俯卧位来配合完成手术[11]。近年来，随着后颅窝肿瘤的患者的接诊和需手术治疗数量的增加[12]，昆明医科大学第一附属医院手术室配合神经外科翻置俯卧位的数量也在明显增加，然而由于经验的缺乏[13]、运用体位垫的局限性和依赖性等各种原因，术后患者发生PI的数量仍然处于一个很高的水平[14]，PI发生的分期也层次不齐，影响了患者的生活质量，延长住院治疗时间，增加疾病治疗的费用[15]。针对这一现象，在我科室神经外科组护理人员积极探索和不断创新的努力下，研究出一套改良的俯卧位翻身的方法，并通过实验观察，数据整理，获得良好成效。其优点如下：（1）仿绸织物-尼龙材料能尽可能地减小患者皮肤与接触物的摩擦力和剪切力：Coladonato等[16]发现，仿绸合成织物技术（silk-like synthetic fabric technology）制成的床上用品可以减小摩擦力，尼龙套枕的原理与其相似，其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性质可以大大减小其与皮肤所产生的摩擦力，使用这种材料包裹于体位垫表面，大大地减小了患者皮肤与体位垫接触部位（如前胸壁、髂骨、小腿胫前、踝关节等）的摩擦力，尤其是前胸壁，上述实验数据可见，在运用了改良体位垫后，患者前胸壁PI发生率明显降低，尤其是糖尿病患者[17]，由改良前的18例降低为6例。而且改良材料也避免了普通体位垫由于长时间重复使用或摆放不规范发生皱褶，而增加对皮肤的摩擦力和剪切力；软枕两端袖状设计减少患者双上肢前臂PI的发生率：软枕两端的袖状设计，同样采用仿绸织物-尼龙材料，其优点符合上述第一条。同时，运用袖状设计，翻置俯卧位时，患者的双上肢可以平行于身体纵轴舒适柔软的放置于其中[18]，避免了使用约束带而二次增加患者的垂直压力和对双上肢造成的摩擦力。上述实验数据可见，双上肢前臂PI发生数量由改良前的9例降低为0例，效果显著；（2）适用于各种身高的手术患者：原有常规弓型架因长短、宽窄的尺寸固定，当遇到身高过高（过矮），提体型过胖[19]（过瘦）的患者时，很难调整到相对合适的位置，而且每次调试位置都将增加患者皮肤的摩擦力，导致PI发生的机率增加。该方法翻身，软枕的位置可以很简便的放置，不管患者体型如何，只要放置于按该研究规定的位置即可；（3）软枕与两乳头连线空余的一拳腾空距离可以减小女性患者的乳房PI发生率：若患者为女性患者，在翻置俯卧位时，可以刻意的将其双侧乳房放置于软枕与两乳头连线空余的一拳腾空距离，使其保持一个自然下垂状态。避免了将乳房放置于弓型架中间悬空位置而增加对乳房双侧的挤压，大大减小了乳房皮肤的摩擦力。同时，该方法可以让乳房在整个手术过程中都暴露于操作者的视野里，这样就可以便以观察乳房的受压现象，能及时作出调整。上述实验数据可见，女性患者前胸壁的PI发生数量由12例降低到3例，对乳房皮肤保护效果显著；（4）保持患者生殖系统的血液循环，也能减少PI的发生：该方法杜绝了传统弓型架压迫耻骨联合周围的皮肤，减少了因压迫而带来的患者生殖系统的血液循环的改变（特别是男性患者的阴茎），从而减少了阴茎和阴囊PI的发生率。上述实验数据可见，男性患者生殖器PI发生由改良前的2例降低到0例；轻捷、方便、耗时短，减少了护理人员体力消耗和护理人员腰椎等职业病的发生率[20]。由于3个翻身枕重量都比较轻便，减少了由于搬动庞重的弓型架而带来的体力和时间的消耗[21]，同时也便以调整，调整体位的过程中避免了传统方法拖拽弓型架调整带来的二次损伤；（5）低成本：所需原材料成本不高，便于获取，减少了医疗和护理成本[22]。

该方法的使用大大减少了PI的发生率，减少了PI的发生部位数，并降低了PI发生的分期，提高患者术后生活质量，减少住院时间，减少医疗和护理成本，并提高了手术室俯卧位翻身的工作效率，总体上减短了患者的麻醉时间，所以，经研究表明，该方法可以在临床手术室推广使用。