低位B-Lynch缝合术联合米索前列醇在前置胎盘产后出血中的应用效果

贠锡革，张敏

（葫芦岛惠好医院妇产科，辽宁 葫芦岛 125001）

前置胎盘是严重影响母婴健康的产科并发症，多发生于妊娠晚期，易造成胎位不正、产褥感染、产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）等，影响胎儿正常生长发育。临床针对前置胎盘患者主要采用剖宫产术帮助其分娩，可较好的保证母婴安全，但前置胎盘位置较特殊，术中剥离胎盘后，血窦闭合难度大，止血困难，易诱发PPH，造成患者严重贫血、失血性休克等，严重者需切除子宫，对其身心造成巨大的伤害[1]。目前，临床治疗PPH常采用B-Lynch缝合术，可在维持生殖器官完整性的基础上，有效治疗PPH，同时，结合药物治疗，可加强子宫下段收缩，减少出血量，增强治疗效果。基于此，本研究旨在探讨在前置胎盘PPH中联合应用低位BLynch缝合术及米索前列醇治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2018年1月至2019年12月收治的60例前置胎盘PPH患者的临床资料，依据治疗方法不同分为常规组（n=31）和观察组（n=29）。观察组年龄22～41岁，平均（30.52±3.47）岁；孕周34～38周，平均（36.07±1.04）周；中央性前置胎盘6例，部分性前置胎盘8例，边缘性前置胎盘15例；初产妇10例，经产妇19例。对照组年龄23～42岁，平均（30.86±3.69）岁；孕周34～38周，平均（36.18±1.05）周；中央性前置胎盘5例，部分性前置胎盘9例，边缘性前置胎盘17例；初产妇11例，经产妇20例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合前置胎盘诊断标准者[2]；经超声检查确诊者；行剖宫产术，产后出血量＞1 000 mL/24 h者；存在凝血功能受阻者；临床资料完整者。排除标准：存在严重精神疾病者；存在高血压、糖尿病等妊娠期合并症者；存在心脏、肝肾等器官功能异常者；不能配合治疗或中途退出者；存在血液系统疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 常规组 常规组实施缩宫素联合8字间断缝合术。剖宫产术中，尽可能远离胎盘位置做子宫切口，娩出胎儿后，采用10 U缩宫素注射液（深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20053171，规格：10 U）注射子宫体，剥离胎盘后，存在活动性出血于子宫下侧剥离面，使用缩宫素20 U行静脉输液，在子宫不收缩、胎盘剥离、出血区域等位置，实施8字间断缝合术。

1.3.2 观察组 观察组实施低位B-Lynch缝合术联合米索前列醇。剖宫产术中，尽可能远离胎盘位置做子宫切口，娩出胎儿后，采用缩宫素10 U注射子宫体，剥离胎盘后，存在活动性出血于子宫下侧剥离面，采用0.4 mg米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598，规格：0.2 mg/片）纳肛，置入深度＞4 cm，并在500 mL 0.9%氯化钠溶液中加入20 U缩宫素，行静脉滴注；同时向腹腔外脱出子宫，对子宫下侧双手加压，并对子宫体双手加压，待出血量减少后，实施低位B-Lynch缝合术；下推膀胱，完全显露子宫下侧，选择距子宫右侧缘2～3 cm、前壁切口下缘4～5 cm处进针，即经典B-Lynch缝合术进针点下1～2 cm处作为第一进针点，在靠近宫颈内口水平处进针，缝线穿入宫腔距子宫右侧缘4 cm、从切口上缘3 cm处出针；在右侧宫角距宫底3～4 cm处，拉线加压；向后壁由宫底垂直拉缝线，向宫腔经右侧骶韧带水平内侧缝合，并从左骶韧带内侧水平出针，绕过左右侧宫底对称处，将子宫前壁左侧切口上下缘缝合；对缝线两端进行牵拉，并收紧、结扎后，进行子宫切口常规缝合；探查阴道流血状况，有所缓解后，关腹。

1.4 观察指标 ①比较两组治疗效果[3]，显效：阴道内积血基本消失，无血液自切口处外溢，出血减少，且出血量＜50 mL/h，子宫收缩情况较好；有效：阴道内出血量＞50 mL/h，但病情稳定；无效：患者意识模糊，子宫按压阴道有积血，出血增多或未减少。治疗总有效率=显效率+有效率。②比较两组术中、术后2 h、术后24 h出血量，测量方法，容积法：术中吸净羊水，并记录羊水量，术后将负压瓶内液体加上纱布吸血量并去除羊水量，为失血量；面积法：术中使用显影线纱布，30 mL为单层浸湿血量；称重法：失血量=（接血后敷料湿重-接血前敷料干重）/血液密度。③比较两组手术、恶露持续及住院时间。④比较两组呕吐、恶心、手术感染、腹泻等不良反应发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率为96.55%，高于常规组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组不同时间段出血量比较 术中、术后2 h、术后24 h，观察组出血量均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间段出血量比较（±s，mL）

表2 两组不同时间段出血量比较（±s，mL）

组别 术中出血量 术后2 h出血量 术后24 h出血量常规组（n=31）924.51±134.2795.29±21.4266.73±10.59观察组（n=29）767.82±135.5460.68±13.6438.58±7.47 t值4.4977.40711.823 P值0.0000.0000.000

2.3 两组围术期指标比较 观察组手术时间、恶露持续时间及住院时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期指标比较（±s）

表3 两组围术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 恶露持续时间（d） 住院时间（d）常规组（n=31）70.43±9.1542.69±3.957.29±0.85观察组（n=29）58.57±8.6132.94±3.616.77±0.62 t值5.1629.9592.692 P值0.0000.0000.009

2.4 两组不良反应发生率比较 观察组呕吐1例，恶心1例，腹泻1例，不良反应发生率为10.34%（3/29）；常规组呕吐1例，恶心1例，腹泻1例，不良反应发生率为9.68%（3/31）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.119，P=0.931）。

3 讨论

目前，我国孕产妇死亡的首要原因是PPH，其发生与子宫收缩乏力、胎盘植入、凝血功能障碍等因素相关，而前置胎盘致宫缩乏力是主要因素，易造成患者失血性休克、产褥期感染，严重影响身体健康[4]。前置胎盘是妊娠期女性严重并发症，病因与清宫术、人工流产、剖宫产、多产等因素有关，是指在孕28周后，子宫下段附着胎盘，甚至宫颈内口被胎盘下缘覆盖，而胎儿先露部高于该位置。剖宫产术是前置胎盘患者常用的分娩方式，但因子宫下段具有丰富的血窦及血管，平滑肌较少，且由结缔组织构成宫颈区域，收缩力差，肌肉组织薄弱，在术中不能完全剥离附着的胎盘，同时在娩出前置胎盘后，血窦难以关闭，易造成PPH，危及患者生命安全[5]。因此，为提高母婴生存质量，减少产后出血量，实施有效的防治措施尤为重要。

缩宫药物是防治PPH的有效手段，可促进子宫收缩，快速止血，前列腺素制剂、米索前列醇、麦角新碱、缩宫素等是公认治疗PPH的一线药物。其中，应用缩宫素是传统治疗产后止血的手段，可在短时间内刺激子宫强制性收缩，并压迫子宫基层血管，以达到止血的效果，但部分患者存在出血高危风险，单一使用缩宫素治疗效果欠佳；同时该药物不能增强宫颈平滑肌的收缩力，对宫颈平滑肌松弛诱发的出血治疗效果差；另一方面，应用缩宫素后，易被肠、胃、肝灭活，且胎盘产生的催产素酶可将其清除，仅在较短的时间段内维持子宫收缩，整体治疗效果欠佳。米索前列醇作为前列腺素e1的衍生物，可有效刺激子宫平滑肌张力增强，增加子宫内压力，以促进子宫收缩。本研究通过肛门给药，可在数分钟内使血浆活性代谢产物升至峰值，半衰期为1.5 h左右，作用时间长，可有效改善产后2 h出血情况；同时，可在作用靶器官近距离处发挥药效，并经黏膜吸收，对体循环产生效果，其生物利用度高，无肝脏首过效应，经脱酯化后形成游离酸，并保留药理活性[6]。因此，联合应用缩宫素及米索前列醇，可发挥互补作用，有效弥补个体药敏差异及药效时间差异，止血效果显著，且持续时间较长。在此基础上结合低位B-Lynch缝合术，尤其是伴有药物治疗障碍的患者，利于快速止血，提高患者生存质量。常规B-Lynch缝合术止血效果显著，操作简单，术后并发症少，但对前置胎盘PPH患者，因胎盘处于较低位置，不易缝合子宫下端，且易出现胎盘剥离面出血、胎盘粘连，传统缝合效果差[7]。因此，针对子宫下段及体部的血管，本研究采用低位B-Lynch缝合术，术中将缝合点向切口下缘下移，使子宫压迫范围扩大，并促使子宫前、后的长度出现差异，降低后壁下缘、手术切缘水平前的进针点，形成前屈状的子宫状态，有助于增强止血效果[8-10]。此外，侧向背带可均分子宫表面压力，进而切割子宫表面线，利于组织间不贴合，减少引流不畅的状况。本研究结果显示，术中、术后2 h、术后24 h，观察组出血量均低于常规组，手术时间、恶露持续时间及住院时间均短于常规组，治疗总有效率高于常规组（P＜0.05），但两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明在前置胎盘PPH中联合应用低位B-Lynch缝合术及米索前列醇的治疗效果显著，可有效减少出血量，降低不良反应发生率，帮助患者早期恢复身体健康，回归正常生活。分析原因为，低位B-Lynch缝合术及米索前列醇联合应用，可发挥协同作用，应用米索前列醇可维持子宫收缩良好，减少子宫收缩乏力造成的PPH，在短时间内阻断子宫血流，为医生提供清晰的手术视野，避免术中操作损伤导致的出血；同时，联合低位B-Lynch缝合术，通过针对性的降低缝合位置，利于扩大子宫压迫区域，显著增强压迫止血作用，有效降低出血量，增强治疗效果。此外，该方法不良反应少，具有较高的安全性及有效性，且操作简单，易于推广，同时止血迅速，利于患者术后康复，显著缩短住院时间，缩短产后恶露时间，进而达到较好的子宫复旧情况，提高患者生活质量。

综上所述，在前置胎盘PPH中联合应用低位B-Lynch缝合术及米索前列醇治疗效果显著，可有效减少出血量，且安全性高，值得临床推广运用。