半导体激光照射根管消毒对慢性根尖周炎患者根管内毒素清除效果的影响

余晶，邓蔚

（南昌市第一医院口腔科，江西 南昌 330008）

慢性根尖周炎患者患牙中的病菌会分泌胞壁脂多糖，造成根管内毒素积累，影响治疗及预后效果[1]。根管内毒素还有较强的致炎作用，直接对细胞产生毒害作用，由于毒素分子较小易在根管系统中扩散，清除难度较大。作为目前临床治疗的新手段，激光疗法具有操作简单、快捷、创伤小等优点，与传统方式比较优势明显[2]。国外1964年已经出现激光与口腔治疗的结合，随着激光技术的发展，在口腔方面应用范围愈加广泛。目前越来越多的激光技术应用于牙周黏膜治疗、牙龈切除、根管治疗等牙体牙髓、牙周、口腔修复、口腔外科等学科的治疗中。本研究旨在探讨半导体激光照射根管消毒对慢性根尖周炎患者根管内毒素清除效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年8月本院收治的120例慢性根尖周炎患者作为研究对象，随机分为两组，各60例。对照组男36例，女24例；年龄22～44岁，平均（30.86±5.45）岁；前牙31颗，磨牙18颗，双尖牙14颗；病程0.5～2年，平均（1.18±0.35）年。观察组男35例，女25例；年龄21～44岁，平均（31.05±4.16）岁；前牙32颗，磨牙18颗，双尖牙16颗；病程0.5～1.8年，平均（1.14±0.47）年。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：所有患者均符合《牙体牙髓病学》[3]中诊断标准，临床诊断确诊为慢性根尖周炎；符合针管治疗指征，即牙髓活力检验无反应，可见深龋洞，叩诊出现轻度不适，牙龈无瘘道，牙周袋深度≤4 mm；经X射线检查患牙根尖透射影直径＜1 cm，且根尖有骨吸收情况；患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准：有根管治疗史者；3个月内服用过止痛药、抗生素者；急性根尖周炎患者，患牙叩痛＞++级者；牙龈表面探查有瘘道者；牙齿松动≥Ⅱ°且根管狭窄或不通者；妊娠期及哺乳期女性；存在侧穿或器械折断的患牙者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用超声冲洗进行根管消毒。常规橡皮障隔湿后，使用钨钢裂钻开髓，8号、10号不锈钢锉清理通畅根管，根管测量仪测根长，使用S3 shape镍钛根管锉针进行根管预备，期间每换一只针使用3%NaClO溶液2 mL和双氧水交替进行根管冲洗。当根管预备至35号0.04锥度后向预备好的根管内充满3%NaClO溶液，超声治疗仪调至中档，15#超声锉深入深度较工作长度短2 cm，上下提拉荡洗20 s，重复3次，隔湿并纸捻吸干后，向根管内充满氢氧化钙糊剂，封药2周。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上联合半导体激光照射根管消毒。常规橡皮障隔湿后，使用钨钢裂钻开髓，8号、10号不锈钢锉清理通畅根管，根管测量仪测根长，使用S3 shape镍钛根管锉针进行根管预备，期间每换1次针使用3%NACLO溶液2 mL和双氧水交替进行根管冲洗。当根管预备至35号0.04锥度后向预备好的根管内充满3%NaClO溶液，超声治疗仪采用中档，15#超声锉深入深度比工作长度短2 cm，上下提拉荡洗20 s，重复3次。在隔湿、纸捻吸干后，将半导体激光光纤头插入根管达工作长度，启动激光（1周）照射，旋转退出。每次4 s，重复3次，每次间隔15 s。最后向根管内充满氢氧化钙糊剂，封药2周。两组术后2周复诊，复诊时根据患者主诉判断并记录约诊间疼痛情况。患牙常规连续波法进行热牙胶根管充填，术后拍摄根尖片。术后6个月进行回访并拍摄根尖片，评价根管治疗效果。

1.2.3 设备及材料 镍钛根管锉针（S3 shape，萨尼公司）；根管治疗仪（X-SMART，瑞士登士柏公司）；半导体激光治疗仪（Fotona，德国欧洲之星公司）；超声治疗仪（P5XS，法国赛特力公司）；热牙胶充填系统（BeeFill 2in1，德国VDW公司）；氢氧化钙根管糊剂采购自朗力生物公司。

1.3 观察指标 ①术后2周复诊时，根据约诊间疼痛（EIP）量表[4]标准判断疼痛情况，共4级。0级：无痛；Ⅰ级：轻微痛；Ⅱ级：有明显疼痛，在药物治疗或降低咬合后即可缓解；Ⅲ级：剧烈疼痛，有时伴有局部肿胀。②毒素含量测定：治疗前、术后2周复诊时，采用蒸馏水充分冲洗根管，使用无菌纸吸干取样后密封保存于-20℃环境中待测；样本解冻后置混悬器上混悬后，按照3 000 r/min离心10 min取上清液，沸水浴（100℃）热处理30 min去除杂质；用0.1 mL超纯水溶解鲎试剂，采用微量移液器移取0.15 mL待测样本加入鲎试剂溶液中混匀，置于BET-72细菌内毒素测定仪（天大天发科技有限公司）反应1 h，仪器温度设置为37℃，待反应曲线为直线型时读数，取2次平均值。③炎症因子水平：治疗2周后，采用酶联免疫吸附法检测两组患者血液中白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。④根管充填术后6个月评价根管治疗效果，成功：术后患牙无触痛、叩痛或不适感，咀嚼功能良好，牙齿活动度在正常范围内，软组织颜色及结构正常，有新生骨小梁形成，瘘管闭合，术后6个月X线显示根尖病变区域基本消失；显效：术后患牙无触痛、叩痛或不适感，咀嚼功能良好，咀嚼功能良好，有少量新生骨小梁形成，牙齿活动度处于正常范围内，术后6个月X线片显示根尖病变区域缩小，瘘管闭合；无效：术后患牙仍有明显叩痛和不适感，术后瘘管重新出现，患牙根尖区黏膜持续肿胀、潮红、触痛，咀嚼不适，术后6个月X线片检查可见根尖区病变未改善或恶化，无新生骨小梁生成。总有效率=成功率+显效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2/Z检验，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较 治疗2周后，观察组Ⅰ级疼痛率高于对照组，Ⅲ级疼痛率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疼痛程度比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后根管内毒素量比较 治疗前，两组根管内毒素量比较差异无统计学意义；治疗后2周，两组根管内毒素量均显著低于治疗前，且观察组根管内毒素量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后根管内毒素量比较（±s，EU/mL）

表2 两组治疗前后根管内毒素量比较（±s，EU/mL）

组别 治疗前 治疗后t值P值对照组（n=60）62.45±21.562.26±1.0621.5990.000观察组（n=60）63.52±22.470.23±0.1421.8170.000 t值0.26614.707 P值0.7910.000

2.3 两组治疗前后血液炎症因子水平比较 治疗前，两组炎症因子水平比较差异无统计学意义；治疗后2周，两组炎症因子水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注：IL-6，白介素-6；IL-1β，白介素-1β；TNF-α，肿瘤坏死因子。与本组治疗前比较，a P＜0.05

时间 组别IL-6（μg/L）IL-1β（μg/L）TNF-α（pg/mL）治疗前 对照组（n=60）7.87±1.049.68±2.1286.32±14.13观察组（n=60）7.58±1.519.76±1.8685.54±13.68 t值1.2250.2200.307 P值0.2230.8270.759治疗后 对照组（n=60）4.62±0.89a4.32±1.03a68.69±10.42a观察组（n=60）2.11±0.45a3.06±1.21a54.36±12.10a t值19.4956.1426.951 P值0.0000.0000.000

2.4 两组治疗效果比较 观察组根管治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

细菌内毒素在一定程度上会加重慢性根尖周炎患者的骨质破坏及临床症状，因此，如何有效清除根管内毒素对慢性根尖周炎的治疗具有重要意义。超声震荡产生的空穴效应能达到良好根管冲洗效果，从而提升根管杀菌作用。由于根管系统较复杂，仅通过传统的机械预备和超声冲洗无法清除牙侧支根管、本质小管等微小结构内毒素和微生物，需通过药物进行进一步消毒控制根管内感染状况。氢氧化钙糊剂是临床推荐使用的常规根管消毒制剂，具有较强的杀菌消毒效果，封药1周即可明显降低根管内毒素含量[5]。另外，氢氧化钙经水解后使根管内呈强碱环境，进而使根管壁上残留内毒素灭活。但氢氧化钙封药时间通常＞1周，且需多次复诊，对患者生活和工作造成不便。因此，在现代根管治疗术中也提倡在根管感染情况控制良好的情况下应减少诊间封药，降低根管再次污染风险。

本研究结果显示，治疗2周后，观察组疼痛程度、根管内毒素量及血液内炎症因子水平均低于对照组（P＜0.05）；根管充填术完成后6个月，观察组根管治疗效果优于对照组（P＜0.05），表明使用半导体激光照射根管消毒能有效缓解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管内毒素，同时可降低患者血液中炎症因子水平，提升根管治疗效果。半导体激光是波长800～980 nm的低能量激光。低能量激光照射不仅对局部有治疗效果，且还有系统效应，即在离照射点一定距离处也有效果[6]。半导体激光的作用原理主要是利用其热效应、光化学效应、机械效应和生物刺激效应等加快病灶部位的炎症吸收及改变局部循环。传统使用根管冲洗剂进行冲洗，但由于传统冲洗剂渗透深度不足，并不能彻底清洁根管内和牙本质深层细菌，尤其是根管系统根尖1/3的部位。

半导体激光所产生的热效应是决定根管消毒效果的主要因素，主要作用机制分为以下2方面：①经半导体激光照射后，会严重破坏根管内的细菌表面结构并使其形态发生变化。镜下观察可见，被激光辐射过的细胞会发生细胞瓦解、膜胞小孔融合、膜胞消失等形态变化。②半导体激光可通过激光照射过程中的产热，熔融根尖的牙本质玷污层[7]。此外，半导体激光发出的激光辐射能改变牙本质的形态。激光光纤伸入根管内与根管壁牙本质密切接触，增强组织对辐射热能的吸收率。另外，半导体激光用于根管治疗时还能促进组织愈合，降低封药后组织疼痛度。半导体激光在根管治疗中具有良好的抗菌作用，但仍未达到彻底灭菌的效果。因此，半导体激光照射可作为根管治疗的辅助消毒方法，并不能完全取代传统消毒方式，需联合使用才能更有效地清除根管内的粪肠球菌。采用半导体激光对预备后的根管进行照射时，如热效应持续不退会导致牙本质小管闭锁，进而形成低渗透性根管壁；微生物侵入深度往往可以可达牙本质小管2 000μm处，一旦这种低渗透性根管壁形成则可能保护牙本质小管深部的细菌。鉴于以上原因，有学者[8]提出，在进行半导体激光根管消毒前，先用0.9%氯化钠溶液或NaClO等冲洗剂彻底冲洗根管，从而提升半导体激光的杀菌效果。

综上所述，使用半导体激光照射根管消毒能有效缓解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管内毒素，同时可降低患者血液中炎症因子水平，提升根管治疗效果。