胸腔镜与开胸手术方式对食管癌患者围术期单肺通气时Qs/Qt和炎性因子及淋巴结清扫的影响

秦恺

（江苏省海安市人民医院心胸外科，江苏 南通 226600）

食管癌是常见的消化道肿瘤疾病，每年全世界约有30万人死于食管癌，我国是食管癌发病率较高国家之一，每年约有15万人死于食管癌，且经临床研究发现，男性患者多于女性，且多见于年龄＞40岁的中老年人群中[1-3]。经过长期的调查研究发现患食管癌的发生与患者年龄、性别、职业、生活习惯、饮食习惯、居住条件等密切相关，而这些患者最初的症状往往是事物难以下咽，进而只能食用半流质食物，最终随着病情的发展患者在饥饿和痛苦中丧失生命[4]。随着近年来食管癌疾病逐渐的年轻化、普遍化，探寻有效的治疗方式具有重要意义。目前，临床治疗食管癌的方式主要为放疗与化疗，但实际仍以手术治疗为主。开胸术与胸腔镜术是最常用的手术方式，且由于胸腔镜术创伤小、出血量少逐渐受到更多人的青睐[5]。但由于食管癌手术中需采用单肺通气模式以提供更好的视野，会影响患者的Qs/Qt[6]。基于此，本研究选取本院收治的86例食管癌手术患者作为研究对象，比较两种手术方式对患者单肺通气、炎性因子等指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017年1月至2019年12月收治的86例进行食管癌手术治疗的患者，依据患者所选择的手术方式不同分为开胸术组（n=39）与胸腔镜术组（n=47）。开胸术组男26例，女13例；年龄40～70岁，平均年龄（62.28±9.88）岁；肿瘤直径2.3～6.1 cm，平均直径（3.49±1.04）cm；TNM分期：Ⅱa期34例，Ⅱb期5例。胸腔镜术组男32例，女15例；年龄42～74岁，平均年龄（68.25±10.67）岁；肿瘤直径2.5～6.5 cm，平均直径（3.26±1.12）cm；TNM分期：Ⅱa期38例，Ⅱb期9例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：所有患者均经病理学诊断确诊为食管癌；临床资料完整，依从性较高，且均签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核批准。排除标准：合并其他肿瘤疾病患者；患有心肺等重要脏器功能性疾病患者；合并其他高血压、糖尿病等慢性疾病患者；凝血、造血功能障碍或近期服用过影响凝血功能药物患者；拒绝参与本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 开胸术组 术前对患者行全身麻醉，将其手术部位进行备皮消毒并铺设手术单与无菌洞巾。待术前准备工作完成后，行动脉穿刺置管并行双肺部机械通气。取患者右侧卧位，左侧第五肋骨后外侧位做手术创口15～20 cm，充分暴露手术视野后清除干净游离于患者胸腔段食管部位的淋巴结；待胸腔操作完成后，沿患者食管裂孔方向左侧切割8 cm左右创口，制作管状胃后行胸部吻合，待吻合完毕后留置胃肠减压管、营养管于胃肠中并缝合创口。

1.2.2 胸腔镜术组 术前，需对患者行全身麻醉，待患者意识全部丧失后铺设消毒铺单，并行动脉穿刺置管与双肺机械通气操作。患者取左侧卧位，以患者右侧腋中线第6和7肋间开长约1 cm观察孔，取患者中线第4肋骨、肩胛骨前缘第5肋骨、第8肋骨间开长约1 cm作为手术操作口，清扫干净游离与食管位纵膈淋巴结，并缝合创口。取患者平卧位，于脐部上方、剑突两侧弓内侧开0.5～1 cm切口，放置腹腔镜观察患者肺部和胸腔内部组织。再打一个3 cm左右的操作口，切断游离胃网膜左血管，胃短血管，清扫淋巴结后，扩张食管裂孔撑开患者左胸锁乳突前缘，颈部浅肌肉群以充分暴露颈部食管视野，并保护喉反神经，待病灶完整切除后彻底止血，清点纱布器械无误，待无活动出血后留置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标 ①单肺通气Qs/Qt。采集两组患者单肺通气在T0（开始前5 min）、T1（开始后5 min）、T2（开始后10 min）、T3（开始后30 min）、T4（开始后40 min）的动脉与静脉血，并采用血气分析仪进行分析。②临床指标：手术时间，出血量及淋巴结清除数量。③炎性因子：血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者单肺通气Qs/Qt比较 T0时点，两组患者Qs/Qt水平比较差异无统计学意义；T1、T2、T3、T4时点，胸腔镜组Qs/Qt水平明显高于开胸术组（P＜0.05），见表1。

表1 两组单肺通气Qs/Qt比较（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

表1 两组单肺通气Qs/Qt比较（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

组别 例数T0T1T2T3T4胸腔镜术组474.17±1.8537.26±1.7844.89±2.6138.85±3.6930.55±1.82开胸术组394.18±1.9330.98±1.7135.65±2.9932.21±3.1426.65±1.89 t值0.02416.58015.2998.8809.722 P值0.9810.0000.0000.0000.000

2.2 两组患者临床指标比较 两组患者手术时间、淋巴结清除数量比较差异无统计学意义，胸腔镜术组患者出血量明显少于开胸术组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表2 两组临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

组别 例数 手术时间 出血量 淋巴结清除个数（min） （mL） （个）胸腔镜术组47138.52±14.64187.67±75.2112.01±3.21开胸术组39142.01±16.10353.39±81.0112.39±3.41 t值1.0529.8230.531 P值0.2960.0000.597

2.3 两组术前术后炎性因子比较 术前，两组TNF-α、IL-6、IL-8、MDA、SOD水平比较差异无统计学意义；术后，胸腔镜术组患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均显著低于开胸术组，SOD水平明显高于开胸术组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前术后炎性因子比较（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

表3 两组术前术后炎性因子比较（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

注：MDA，丙二醛；SOD，超氧化物歧化酶；TNF-α，肿瘤坏死因子-α；IL-6，白细胞介素-6；IL-8，白细胞介素-8

指标 时间 胸腔镜术组 开胸术组t值P值（n=47） （n=39）MDA（nmol/mL）术前3.64±0.743.63±0.870.0580.954术后5.17±1.126.41±2.193.3870.001 t值7.8147.435 P值0.0000.000 SOD（U/mL） 术前72.35±9.2173.16±9.180.4070.685术后65.53±9.0959.33±8.453.2500.002 t值3.6136.922 P值0.0000.000 TNF-α（pg/mL） 术前23.27±6.2923.04±6.310.1690.867术后37.62±11.2956.81±16.626.3480.000 t值7.61211.863 P值0.0000.000 IL-6（pg/mL） 术前12.48±3.1112.54±2.980.0910.928术后15.82±6.1520.26±7.443.0300.003 t值3.3236.015 P值0.0010.000 IL-8（pg/mL） 术前5.51±1.415.53±1.390.0660.948术后7.62±3.1212.13±4.185.7230.000 t值4.2259.357 P值0.0000.000

3 讨论

食管癌属于消化道上皮组织病变的恶性肿瘤疾病，引发组织病变原因较多，如亚硝胺等化学物，人类机体缺乏某种微量元素，人体长期遭受烟酒、热食、口腔不洁等问题困扰[7]。食管癌早期临床症状并不显著，患者仅会在吞咽硬物时出现不同程度吞咽不适感，如胸骨后烧灼感、针刺或牵拉摩擦感疼痛等，疾病进一步发展至中晚期时，临床症状逐步加重，且吞咽障碍明显加重，仅能食用半流质食物，且食道长期被黏液状唾液、痰液占据，并伴随持续性胸痛、背痛等症状，严重者水与唾液也会出现吞咽障碍[8-9]。由于食管癌早期症状并不明显，加之患者健康意识不强，极易被误认为消化道慢性疾病，进而延误治疗时机，造成终身遗憾。随着医学技术的快速发展，影像学为食管癌疾病的诊断提供科学依据，临床医师也可根据患者影像学资料制定相应的治疗方案[10]。

手术切除是食管癌治疗的重要方式之一，但因食管位置特殊手术难度较大，不易被患者接受。单肺通气的应用可为临床手术提供更清晰的视野，有效缩短手术时间，提高切除效果，避免血液进入非手术区[11]。但食管癌患者身体机能较差，合并性疾病情况较多，行单肺通气时会出现Qs/Qt水平升高现象，患者会出现低氧血症、急性缺氧性血管收缩、肺水肿、肺缺血再灌注等情况。本研究结果表明，胸腔镜术组患者Qs/Qt水平呈先上升后下降的趋势，究其原因发现胸腔镜术患者胸腔处于封闭状态，术后肺部残留气体随手术操作排出体外，但T1、T2、T3时点胸腔镜术组肺内血流量水平明显高于开胸术组（P＜0.05），表明无论是开胸术还是胸腔镜术均需作好术前准备，尤其是行胸腔镜术患者。本研究结果表明，胸腔镜术组患者出血量明显少于开胸术组（P＜0.05）；术后，胸腔镜术组患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均显著低于开胸术组，SOD水平明显高于开胸术组（P＜0.05）。分析原因为，胸腔镜术是微创手术，无需撑开肋间，因此，其炎性因子水平、出血量均低于开胸手术患者。

综上所述，胸腔镜手术与开胸手术治疗食管癌患者均具有积极效果，但胸腔镜术在炎性反应与肺内血流量上更具有优势。