超声及磁共振不同增强模式在软组织肿块诊断中的应用

马 倩，彭晓静，胡 彧，杭 菁，吴梦洁，李 奥

南京医科大学第一附属医院超声科，江苏 南京 210029

软组织肿瘤是来源于间叶组织的的非上皮性肿瘤，发病率约为3‰，良性肿块发生率约为30/10万，恶性肿块的发生率较低，发生率约为5/10万，占成人恶性肿瘤的1.5%，近年来发病率有上升趋势［1-2］。因软组织肿瘤的组织起源较多，形态学表现个体差异较大，在诊断和治疗方面具有一定的难度。软组织肿瘤良恶性鉴别对临床治疗具有很大的指导意义，良性肿瘤多采用手术及非手术的方式治疗，恶性肿瘤大多需要手术治疗及放化疗等综合治疗，所以能否在所有病变中筛选出恶性病变至关重要。影像检查中超声及磁共振（magnetic resonance，MR）是常使用的检查方法，然而仅凭常规超声以及MR平扫对肿块进行良恶性判断的效果还存在争议［3］。新生血管形成几乎是所有恶性肿瘤的一个最显著的特征［4］，对肿物的血供进行影像学评价，很可能给诊断软组织肿块提供更多信息。在软组织肿块的增强检查中MR增强是临床上普遍采用的方式，超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）作为一种血池成像技术，也能够观察病变的血管分布和微循环灌注，并且是实时动态的［5-6］，本文通过对41例软组织肿块进行回顾性分析，探讨CEUS与MR增强模式的关系与区别，并分析其在软组织肿块诊断中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2018年5月—2020年2月在南京医科大学第一附属医院同时行CEUS 及MR 增强检查的软组织肿块患者，且均有穿刺和（或）手术病理结果。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理号：2019SR-295），所有患者在知情的情况下同意将其临床数据用于研究。

1.2 方法

采用GE Logiq E9®超声诊断仪（GE Healthcare，美国）和C1-6VN（2～6 MHz）凸阵探头、9L（5～9 MHz）线阵探头。首先行常规超声检查，观察软组织肿块的部位，判断与深筋膜的相对位置关系，测量肿块最大直径、内部回声和边缘情况；彩色多普勒、能量多普勒超声评价肿块内部及其周边血流。随后每位患者均经皮下浅静脉团注2.4 mL SonoVue超声造影剂，行CEUS 检查。每个肿块持续观察2 min，并重复1次。

MR 增强检查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0 T（西门子公司，德国），磁场强度为3.0 T，扫描序列包括SET1WI（TR 600 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4 000～5 640 ms，TE 40 ms），增强SE 序列T1WI（TR 560 ms，TE 8.3 ms）。MR 增强扫描，经肘静脉注射Gd-DTPA剂量0.2 mL/kg，流率3.0 mL/s。

将CEUS 及MR 增强分为4 种增强模式，P1：无增强；P2：周边区域增强，中心区域无增强；P3：不均匀增强；P4：整体均匀高增强。

1.3 统计学方法

使用STATA（14.0 版）统计软件进行统计评估。观察者间采用Kappa 值作为评判一致性程度的指标，在0.6～0.8 范围内，表明不同医师对于增强模式的判断一致性良好。采用Logistic 回归分析，将年龄、性别、病变位置、层次、肿块大小作为自变量，筛选肿块良恶性的相关因素。使用卡方检验列联表分析判断肿块良恶性与增强模式的关系，当频数＜5时使用Fisher 确切概率法。CEUS以及MR增强检查的诊断效能使用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

排除病理不明确的病例，最终有41例患者纳入本研究，男21 例，女20 例。其中恶性29 例（包括滑膜肉瘤5例、软骨肉瘤1例、纤维肉瘤2例、软骨肉瘤2例、平滑肌肉瘤3例、多形性肉瘤2例、上皮样肉瘤1例、横纹肌肉瘤1例、恶性外周神经鞘瘤1例、脂肪肉瘤4例、透明细胞肉瘤1例、浆细胞瘤1例、霍奇金淋巴瘤2 例、转移瘤3 例），良性12 例（脂肪瘤2 例、血管瘤2例、神经鞘瘤3例、孤立性纤维瘤2例，侵袭性纤维瘤病2 例、炎性病变1 例），平均年龄（56.0±14.7）岁，中位年龄为54.5 岁。Logistic 回归分析显示，年龄（P=0.98）、性别（P=0.28）、层次（P=0.56）、部位（P=0.25）、肿块大小（P=0.20）与肿块良恶性之间相关性均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 患者基线及影像学资料 ［n（%）］

2.2 软组织肿块超声造影剂MR增强模式分类的一致性检验

2 位超声医师对41 例肿块的CEUS 增强模式进行独立分类，2 位放射科医师对41 例MR 增强模式进行独立分类，本次研究不考虑系统误差，Kappa值分别为0.75 及0.71，表明不同医师对于增强模式的判断一致性良好。

2.3 CEUS 与MR 各增强模式与软组织肿块良恶性之间的关系

两种检查方法的P1、P2 增强模式均为良性病变，P3、P4模式良恶性病变均有，典型影像学图像如图1、2。MR 增强P3、P4 增强模式的恶性率分别为96.6%、3.3%，CEUS 恶性率分别为89.7%、10.3%（表2）。统计显示，P3 增强模式与肿块恶性密切相关（PCEUS=0.001，PMR＜0.001），P4 增强模式与肿块良恶性无明显关联（PCEUS=0.334，PMR=0.068）。

表2 软组织肿块在US及MR不同增强模式中的分布（n）

图1 CEUS及MR增强显示为相同增强模式

2.4 CEUS与MR各增强模式诊断效能

MR增强P3模式判断软组织肿块良恶性的灵敏度为96.6%，特异度为58.3%，阳性预测值84.8%，阴性预测值87.5%，CEUS 分别为89.7%、66.7%、86.7%、72.7%。两种检查方式诊断效能无明显统计学差异（P＞0.05）。CEUS与MR各增强模式诊断效能详见表3。

表3 US与MR各增强模式诊断效能 （%）

3 讨论

软组织肿块在临床诊疗工作中相当常见，提高诊断效能，准确筛选出恶性病变，对患者的预后转归有着非常重要的临床意义［7］。

在常规影像学检查中，软组织肿块的特异性征象少，对于分期及判断良恶性无意义［8］。新生血管作为恶性肿瘤较为特异的征象，通过影像手段来判断肿块的灌注，有助于恶性病变的检出，MR是在临床上较为常用的方式，而CEUS 用于软组织肿块的检查还较少。MR成像主要是通过氢离子在磁场中进行共振而显像的一种方式，主要使用Gd-DTPA作为造影剂，属于细胞外间隙或间质间隙造影剂，需通过肾脏排泄，因此肾功能差的患者无法进行此项检查；超声造影剂为血池显像剂，通过呼吸排泄［9-10］，对于患者更加安全。本研究分析这两种影像方法，探讨是否能通过对增强模式的描述有效筛选出恶性病变，并比较两种方法的联系与区别。

根据肿块内的血供特征，本研究确定了4 种增强模式。两种不同的检查中P1、P2增强模式均为良性病变（特异性高达75%以上）。P1、P2 增强模式下，两种不同检查的阴性预测值无明显差异，阳性预测值及灵敏度均为0；CEUS 以及MR 增强均显示P3 模式与恶性高度相关（CEUS 灵敏度89.7%、特异度66.7%、阳性预测值86.7%、阴性预测值72.7%：MR 增强灵敏度96.6%、特异度58.3%、阳性预测值84.8%、阴性预测值87.5%），这个结果也与肿瘤的供血模式相符，肿块血供丰富，增长迅速，中心区域因血管的逐渐减少容易造成坏死，从而造成增强的不均匀［11-12］。

大部分病变的MR 与CEUS 增强模式相似（图1），但在P4 增强模式中MR 和CEUS 的增强模式有所差异，CEUS 中有2 例恶性病变在MR 增强中都为P3 模式。图2 中1 例，在CEUS 上为均匀强化（P4），MR增强却是不均匀强化（P3）。分析原因可能为超声检查对于部分病灶（＞5 cm）的显示缺乏完整性，尤其在使用高分辨率探头的情况下，很可能扫查过程中遗漏了部分未明显增强的切面，需要后期使用动态增强MR进行验证［13］。

图2 CEUS及MR增强显示不同增强模式

本研究结果表明MR 增强与CEUS 检查方式P1、P2、P3 模式在软组织肿块良恶性的鉴别诊断中有意义，P1、P2模式考虑为良性病变增强模式，而P3模式则考虑为恶性病变的增强模式，且两种检查诊断效能无明显差异，这表明CEUS 对软组织肿块良恶性的诊断是可靠的。MR增强在病变的空间观察上有一定优势，对于直径较大、边界不清、侵犯骨质以及出现多发钙化的病灶，MR 增强能更清楚地显示肿瘤组织，周围软组织的侵犯、骨转移［14-15］；但超声的便捷性、实时性以及经济性也表明了它是一种不可或缺的检查，超声引导下的穿刺活检已经成为常规的术前介入操作，穿刺之前的超声造影也成为一种必不可少的影像检查，因为恶性肿块容易坏死，在超声引导下对局部实性未坏死的部分进行穿刺，可以提高样本的阳性率，这又是MR增强无法完成的工作［16］。

在基线资料的检查中，软组织肿块肿物最大径无明显统计学差异，与De Marchi 等［5］的研究一致，但与Gruber 等［6］的研究出现差异，对本院100 余例仅有超声造影的软组织肿块病例基线资料进行统计学分析，径线超过5 cm的肿块出现恶性的概率更高，差异有统计学意义，但还需要进一步扩大样本量进行验证。

本研究为回顾性分析，研究样本量较小，这是由于软组织肿块发病率较低，且同时进行CEUS 及MR 增强的病例数更少，需要进一步扩大样本量分析。另外CEUS 及MR 增强的定量参数没有加入分析，今后将进一步做深入研究。