重特大危险化学品道路运输事故原因与预防

王建豪，曹瑞祥，宁泽辉，刘昊田，宋凯，赵亮

山东交通学院 交通与物流工程学院，山东 济南 250357

0 引言

危险化学品具有易燃、易爆、腐蚀、毒害等特性，在其生产、储存、经营、运输等相关环节极易发生安全事故[1]，往往会衍生泄漏、燃烧、爆炸等一系列连锁事件，造成严重的人员伤亡、经济损失、环境污染和生态破坏。我国90%以上的危险化学品需要异地运输，而道路运输是使用最频繁、事故发生频率最高的运输方式[2]。据统计，我国道路运输的危险化学品平均每年以10%左右的速度增长，占所有运输方式危险化学品运输量的70%以上[3-4]。作为移动的风险源，危险化学品在道路运输过程中对社会安全带来了潜在的威胁，近年来我国危险化学品运输事故频频发生，且几乎每年都有重特大级别事故出现。可见，危险化学品道路运输事故的预防迫在眉睫。

目前，与危险化学品道路运输事故相关的研究较多，主要通过对事故历史数据进行统计分析，挖掘事故发生发展规律，并对事故的共性特征进行定性描述[5-6]。Fabiano等[7]通过对影响危险化学品运输的天气、道路、交通等因素进行分析，明确了事故发生的一般规律和共性特征；陈晓勇等[8-9]针对事故发生的时间、路段、致因因素、化学品种类，分析大量事故案例，给出了相应的事故预防建议。该系列研究方法直观简洁，采用事故特点统计性描述与实际调查相结合进行分析，但在事故原因挖掘方面相对薄弱，特别是对于事故发生的组织层面共性因素涉及相对较少。人的不安全行为和物的不安全状态是事故发生的直接原因[10]，大量事故调查研究显示，在不安全作业条件和个体不安全行为等因素背后，必然存在着组织层面的管理欠缺，即事故的根本与根源原因在于组织的错误[11]。组织层面的缺陷是影响系统安全的潜在威胁，对组织安全问题的科学认知是进行事故“前端控制”的关键。

重特大级别危险化学品道路运输事故带来的损失严重、社会影响大，发生过程与原因往往更为复杂，是政府、行业、企业预防的重点和难点，目前专门针对该类事故原因的综合研究相对较少。因此，本文拟在前人研究的基础上，开展重特大危险化学品道路运输事故的原因分析。基于事故致因模型，进行危险化学品道路运输事故原因挖掘，重点识别、统计导致其发生的不安全物态、个体层面的不安全行为、组织层面的管理缺陷，并据此提出针对性的事故预防对策。

1 事故样本及特征

事故原因分析是预防的基础工作之一，事故案例真实展现了事故发生、发展的全过程，是进行事故分析与预防的第一手资料。本文选取我国2011—2020年发生的重特大级别危险化学品道路运输事故为样本进行研究，事故相关信息见表1。

表1 2011—2020年我国重特大级别危险化学品道路运输事故信息

由表1可知：8起重特大危险化学品道路运输事故中，特别重大级别的有3起；所有事故均发生在高速公路上，由于高速公路车速快，危险化学品车辆一旦与其他物体发生碰撞，极易引发泄漏、火灾、爆燃或爆炸等连锁反应，因而应加强对高速公路上危险化学品车辆的安全监管；晋济高速特别重大事故和张石高速重大事故发生于高速公路隧道中，危险化学品泄漏后，在相对密闭空间内剧烈燃烧，进而发生连锁爆炸，造成大量人员伤亡、车辆报废及道路设施损毁；事故车辆主要涉及了重型半挂货车、大型客车、中型货车，其中有3起事故是危险化学品车辆与大型客车发生碰撞，是造成大量乘客伤亡的主要原因；交通事故形态涉及追尾5起、碰撞护栏引发侧翻2起、轮胎自燃引发危险化学品燃烧1起，因此，保持安全车距是避免交通事故最简单、最重要的途经；在时间特征上，该类事故主要集中发生在夜晚和傍晚，此时光线偏暗，加之人员长时间驾驶后易产生疲劳，是事故多发时段。

2 事故致因模型

事故致因模型能展现事故所有原因及相互之间的逻辑关系，也能由此得出所有事故的预防策略，常被看作事故原因分析与预防的重要工具。本研究选用事故致因模型——“2-4”模型[12-14]进行重特大危险化学品道路运输事故的原因识别与归类，该模型已在矿山、建筑施工、航空、化工等领域的事故分析与预防中得到广泛应用，模型架构如图1所示。

图1 事故致因“2-4”模型

图1表明：任何事故都发生在至少一个社会组织中，均应看作是组织事故。在组织内部，事故共有个体和组织2个层面，直接、间接、根本和根源4个原因，故称之为“2-4模型”。进行事故致因分析时，首先应识别事故在其发生组织内的原因，并从事故着手向前追溯。事故的直接原因是不安全动作和物态，二者可相互作用产生；间接原因是组织内成员的安全习惯性行为缺欠，根本原因是事故发生组织的安全管理体系缺欠，根源原因是组织的安全文化缺欠。利用“2-4模型”进行事故原因分析，就是要找到事故致因模型中展现的所有原因模块。

3 事故致因分析

基于事故致因“2-4”模型，对表1的事故案例进行综合分析，从个体层面的个人动作和习惯性行为、物态的道路、车辆、环境和货物，以及组织层面的安全管理体系和安全文化等方面提取引发事故的各类因素。

3.1 个体层面原因

1)直接原因

不安全动作是指直接引发事故或与事故发生相关的动作。通常，事故涉及的不安全动作种类较为繁杂，事故直接引发者存在不安全动作，组织内其他个体的不安全动作也会对事故发生产生重要影响[15-16]。按行车前、行车中、行车后的时间顺序，分类识别了导致危险化学品道路运输事故的所有不安全动作及对应的不安全习惯性行为，具体见表2。行车前超载装运危险化学品出现频次较高，一旦车辆存在缺陷，行车中遇突发状况极易引发事故。行车中的不安全动作类别及数量最多，是事故预防的重点环节，其中驾驶员超速行驶、疲劳驾驶、未保持安全车距等是事故发生的最直接不安全动作，后台工作人员对驾驶员及车辆的动态监控及处置不到位，对于事故的发生具有重要的间接影响。另外，事故发生后若能妥善处置、及时报警，亦能有效减少损失，避免二次事故。

表2 不安全动作及对应的不安全习惯性行为

引发事故的不安全物态包括事故发生时既有的物态、由不安全动作引发的物态、以及被习惯性行为激活的物态[12,15]。与危险化学品道路运输事故发生有关的不安全物态主要体现在货物、车辆、道路和环境4方面，具体内容见表3。其中，与货物及车辆有关的不安全物态出现频次相对较高，路面结冰、环境光线偏暗对于事故发生具有直接影响；车辆罐体缺陷易导致超载车辆碰撞后危险化学品大量泄漏，若发生火灾，事故将进一步发展与恶化。对于危险化学品道路运输事故的预防既要从源头着手，又要遏制其发生发展的路径。

表3 引发事故的不安全物态

2)间接原因

事故的间接原因是组织成员的习惯性行为缺欠，包括与安全相关的知识不足、意识不高、习惯不佳、心理状态不佳和生理状态不佳等5类[12,15]。由表2可得：事故中涉及人员的知识不足、意识不高、习惯不佳等不安全习惯性行为出现较多，是不安全动作产生的主因，表现为个体安全知识、技能、经验等欠缺，对危险源的认识和处理不到位，如在平时作业中习惯性违章侥幸未发生事故，养成了不良的作业习惯，应加强对驾驶员的安全意识培训，强化对车辆和人员的动态监管。个体的省能、急躁等不良心理状态是违章驾驶行为产生的主要原因，应加强对驾驶员的安全培训及定期心理疏导。另外，个体生理疲劳共导致3起事故发生，表现为驾驶员行车过程注意力不集中，未保持安全车距，紧急情况下难以及时处置，组织应优化驾驶员作息安排，加强对其疲劳驾驶的在线管控。

3.2 组织层面原因

1)根本原因

组织的安全管理体系缺欠是事故发生的根本原因。安全管理体系包括安全方针、安全文化、组织结构、作业程序等多方面内容[17]。导致危险化学品道路运输事故的组织管理体系缺陷，涉及具体要素及释义如表4所示。

表4 导致事故发生的组织管理要素缺陷

根据事故调查报告，所有危险化学品道路运输事故均被定性为责任事故，即组织的高层管理人员、安全管理人员、驾驶员、押运员、监控人员等未能履行法律法规赋予的安全职责，组织未能制定有效的管理措施确保人员履职尽责。此外，组织在安全教育培训、车辆动态监管、相关方管理、安全检查等程序文件执行方面存在较大缺陷，虽制定了针对性的制度或规程，但未按照计划、执行、检查、处理(plan、do、check、act，PDCA)循环开展实施效果的评估，未能实现组织安全的闭环管理。这也是当前道路运输企业安全管理存在的突出问题。

2)根源原因

组织的安全文化缺欠是事故发生的根源原因。安全文化是安全理念的集合，安全理念的具体条目及组织成员对安全文化的共同理解程度，对事故预防起根本性作用[18]。基于对事故个体层面的原因分析，发现组织成员在“安全的重要性”“安全创造经济效益”“安全生产主体责任”“安全决定于安全意识”“安全培训的需求度”“安全投入的重要性”“安全管理体系的重要度”“安全法律法规的作用”等理念条目的理解程度方面仍需进一步提高。应重视安全文化建设，厘清安全与生产的关系，营造良好的企业安全氛围，加强个体对安全的重视程度，使其自觉自愿履行好安全生产职责。

4 事故预防对策

根据“2-4”模型，不安全动作是由个体的知识不足、意识不高、习惯不佳等不安全习惯性行为直接导致，是个体在长期作业中形成的相关知识运用、职业素养、经验积累的综合表现。因此，若想有效改善个体不安全动作，应着重从纠正习惯性行为层面着手。从实际作用路径和效果看，最重要的行为控制手段是增加个体安全知识，安全作业知识的缺乏导致行为人安全意识和安全习惯的欠缺是产生不安全动作并引发事故的主要原因[19]。基于“知识控制”的个体不安全行为预控措施如图2所示。

图2 基于“知识控制”的个体不安全行为预控措施

由图2可知：应建立安全生产保障机制，通过针对性的干预措施增加个体的安全知识，使其了解自身的岗位职责、岗位风险、制度规程，明确事故的发生机理和违章的严重后果，并进行知识掌握效果的考核评估，逐渐形成安全的意识和习惯、健康的生理和心理，进而产生安全的动作和物态，从而避免事故发生。同时，良好的安全业绩能够促进个体(特别是管理层人员)更加重视安全工作，个体一旦具备了充足的安全知识，形成了安全的习惯性行为，则会持续加强对组织安全保障的投入及组织干预措施的执行和效果评估，在组织内营造良好的安全氛围，形成安全管理工作的良性循环。

事故的根本原因在于组织层面的缺欠，若要从根本上消除个体的不安全动作，加强组织的安全管理体系和安全文化建设是关键[20]。通过致因分析可知，危险化学品道路运输事故中存在诸多导致个体不安全行为产生的组织管理缺陷，主要体现在安全管理体系相关制度文件的制定与执行方面。诸如在安全生产责任制、安全教育培训、车辆动态监控、相关方管理、安全检查等体系文件的制定与执行上未形成闭环管理。基于PDCA循环的组织安全管理体系运行模式如图3所示，组织的决策者与管理者应实现安全管理体系的PDCA循环，确保各类制度文件能够得到有效实施，同时加强对个体行为后果的监督、评估与反馈，进而促进组织安全管理过程的持续改进[21]。此外，应通过多种形式加强安全文化要素的载体建设，提高个体、特别是管理者对安全文化理念的理解以及交通事故预防的重视程度。安全文化的载体形式多样，可同时兼顾建设与使用，主要包括实物载体，如安全宣传海报、安全主题公园、安全文化手册、安全文化长廊等；新媒体载体，如网页、公众号、短信等传播途径；安全活动载体，如安全宣传月、纪念性活动、警示或教育活动等。

图3 基于PDCA的组织安全管理体系运行模式

5 结论

以2011—2020年我国发生的8起重特大事故为研究对象，基于事故致因“2-4”模型，对事故的基本特征及致因因素进行分析，提出了事故预防建议。

1)所有事故均发生在高速公路上，应加强对高速公路，特别是隧道中危险化学品车辆监管；事故形态涉及追尾5起，保持安全车距是避免该类交通事故的重要途经；夜晚是事故多发时段，应加强对驾驶员疲劳驾驶的在线监控。

2)行车前超载装运出现频次最高，是事故规模或伤亡损失扩大的主因；行车中驾驶员超速、疲劳驾驶、未保持安全车距等是导致事故的最直接不安全动作；对驾驶员及车辆的动态监控及处置不到位，对事故发生有重要的间接影响。

3)组织在安全责任、安全教育培训、车辆动态监管等体系文件制定与执行方面存在较大缺陷，未形成PDCA闭环管理；组织成员在“安全的重要度”“安全的经济效益”“安全生产主体责任”“安全培训需求度”等文化理念的理解方面需进一步提高。

4)提出基于“知识控制”的个体不安全行为控制方法和基于PDCA循环模式的组织事故预防措施。