督灸配合走罐治疗静止期寻常型银屑病的疗效观察

唐苏为,唐锋,杨扬,谢韶琼,张春玉

(1.上海市皮肤病医院,上海 200443;2.上海市金山区中西医结合医院,上海 201501)

银屑病是一种由多基因遗传和环境因素共同影响下的慢性炎症性皮肤病,其病情反复,迁延不愈,严重影响患者的生活质量。目前,世界范围内银屑病患病率为2%～3%[1],我国患病率为0.47%[2]。本病发病机制目前尚未明确,主流研究认为白细胞介素23 (interleukin-23,IL-23)/辅助性T细胞17(T helper cell 17,Th17)炎性轴对银屑病的发生起了重要作用[3]。临床上根据其皮损表现可分为进行期、静止期和退行期。目前西医系统治疗主要以应用阿维A、免疫抑制剂、生物制剂为主,疗效尚可,但存在各种不良反应,尤其是对于静止期银屑病需维持治疗的患者,长期用药的潜在不良反应难以预测[4]。中医学注重标本兼治,在提高疗效和降低不良反应方面均有一定优势,尤其是中医外治法,较系统用药更为安全。本研究采用督灸配合走罐治疗静止期寻常型银屑病患者 54例,并与常规药物治疗54例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

108例静止期寻常型银屑病患者均为2019年3月至2020年2月上海市皮肤病医院门诊及住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组 54例。治疗组中男 24例,女 30例;平均年龄(44±8)岁;平均病程(8.10±6.22)年。对照组中男28例,女26例;平均年龄(46±9)岁;平均病程(7.76±6.86)年。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《临床皮肤性病学》[5]中静止期寻常型银屑病的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中相关中医诊断标准,并结合临床制定中医诊断标准。主症为①皮损肥厚浸润;②皮疹基底皮肤颜色暗红;③鳞屑紧固,刮去鳞屑见点状出血。次症为①病程较长,皮损难以消退、反复发作;②伴有不同程度瘙痒;③舌质暗红或有瘀斑、瘀点;④脉涩或细缓。具备以上主症至少2项且次症至少2项即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 18～65岁,性别不限;③近2周内未接受过任何治疗银屑病的药物,近6个月内未使用糖皮质激素进行系统治疗;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女;②关节型、脓疱型、红皮病型银屑病患者;③合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病或先天性疾病及精神病患者;④对本研究应用的药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 督灸治疗

嘱患者俯卧于治疗床,暴露背部皮肤,沿督脉(大椎至腰俞穴的脊柱部位)涂抹姜汁,然后铺上桑皮纸,在桑皮纸上铺一层呈梯柱状、厚度为3 cm的生姜泥,将三角锥形的艾炷分别置于督脉的头、中、尾3处并点燃进行灸疗,第1壮燃尽后依次行第2、3壮,待第3壮燃尽后治疗结束,由医护人员为患者清理背部。因考虑到银屑病可能的同形反应,故在银屑病治疗中以不起泡为宜,如患者治疗中出现无法耐受,酌情提前移除艾炷。隔日1次,共治疗6周。

2.1.2 走罐疗法

先在患者皮损表面涂抹适量医用凡士林,然后点燃95%乙醇棉球,将其插入玻璃罐中下段,绕3周后迅速抽出,将罐吸附于皮损表面,快速向皮损远心端方向拉动罐体,确保走罐方向一致(勿来回走罐),拉动至正常皮肤后借助腕力将罐体与皮肤分离,其后再次将罐内空气燃尽吸附于皮损表面拉动罐体,走罐吸附力以罐内皮肤凸起 3～4 mm为度,速度为 10～15 cm/s,依此法重复作用于皮损处30次,每10次更换1次罐体,间歇时间不超过10 s。隔日1次,共治疗6周。

2.2 对照组

口服阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司,国药准字H20010126)10 mg,每日1次,共治疗6周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 银屑病面积及严重度指数(psoriasis area and severity index,PASI)评分

将患者皮损区域划分为头部、上肢、下肢、躯干,对每一区域皮损的面积和严重程度(红斑、浸润、脱屑)进行评分,皮损面积每项0～6分,严重程度每项0～4分,分值越高表示病情越严重。PASI总分＝(0.1×头皮面积分数×头皮严重程度分数)＋(0.2×上肢面积分数×上肢严重程度分数)＋(0.3×躯干面积分×躯干严重程度分数)＋(0.4×下肢面积分×下肢严重程度分数)。

3.1.2 皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index,DLQI)评分

以调查问卷形式,由门诊医生对患者解释研究目的,由患者独立完成问卷。DLQI包括患者皮肤瘙痒程度、疼痛程度、尴尬程度、沮丧程度及对患者的学习、工作、个人关系、体育活动的影响等多个维度,每项评分0～3分,分值越高表示病情越严重。

3.1.3 血清IL-17、IL-22、IL-23水平

抽取患者清晨空腹肘静脉血 5 mL,低温离心后取血清,采用酶联免疫吸附法检测血清 IL-17、IL-22、IL-23水平。试剂盒由eBioscience公司生产提供,操作严格按照说明书进行。

两组患者治疗前后分别对上述观察指标进行评定。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》并根据PASI评分下降指数判定疗效。PASI评分下降指数＝[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

临床治愈:PASI积分下降指数≥90%。

显效:PASI积分下降指数为70%～89%。

有效:PASI积分下降指数为30%～69%。

无效:PASI积分下降指数＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后PASI评分及DLQI评分比较

由表1可见,两组治疗前PASI评分及DLQI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后PASI评分及DLQI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后 PASI评分及 DLQI评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后PASI评分及DLQI评分比较(±s,分)

表1 两组治疗前后PASI评分及DLQI评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 PASI评分 DLQI评分治疗组 54 治疗前 18.39±3.81 15.47±2.23治疗后 4.52±1.181)2) 5.79±1.661)2)对照组 54 治疗前 19.21±3.63 14.88±2.46治疗后 9.87±1.941) 8.56±1.751)

3.4.2 两组治疗前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比较

由表2可见,两组治疗前血清IL-17、IL-22、IL-23水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清IL-17、IL-22、IL-23水平均显著下降,与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后血清IL-17、IL-22、IL-23水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比较 (±s,ng/L)

表2 两组治疗前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比较 (±s,ng/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 IL-17 IL-22 IL-23治疗组 54 治疗前 85.23±14.11 100.36±20.51 140.33±25.78治疗后 30.97±8.251)2) 53.13±10.881)2) 78.07±13.671)2)对照组 54 治疗前 80.42±11.20 102.70±19.42 147.18±24.55治疗后 56.89±9.461) 70.82±12.091) 98.91±17.271)

3.4.3 两组临床疗效比较

由表3可见,治疗组总有效率为83.3%,对照组为72.2%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组临床疗效比较 (例)

3.5 不良反应

治疗组治疗期间出现不良反应 3例,主要表现为治疗处皮肤轻度红肿、水疱等,经疱液抽取及抗感染药物外用对症治疗后皮损痊愈,未出现同形反应,不良反应发生率为5.6%。对照组出现不良反应6例,其中口干、唇炎3例,血脂轻度升高2例,肝酶轻度升高1例,不良反应发生率为11.1%。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

银屑病是一种 T细胞介导的慢性炎症性皮肤病,其中寻常型银屑病是最常见的临床类型。由于本病具有容易反复发作、无法根治的特点,故相对于活动期的来势凶猛,静止期银屑病迁延反复而长期纠缠患者,给患者的心理和生活质量均带来不小的影响,更需要关注[7]。银屑病的发病机制虽还未被完全阐明,但IL23/Th17炎性轴在银屑病发病中的重要作用却几乎是公认的,其可能担任了启动银屑病的调节作用[8-10]。IL-23能诱导CD4﹢T细胞转化成Th17细胞,使其活化并维持其维持稳定,当Th17细胞被异常活化后会特异性释放出包括 IL-17、IL-22等多种细胞因子。其中IL-17是Th17细胞主要的效应因子,具有很强的致炎性,同时,IL-17能够诱导肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-8的表达,促进炎性反应;IL-22可促进角质形成细胞增殖,导致皮肤角化过度,这些细胞因子相互作用最终导致银屑病的发生[11]。目前西医系统治疗主要包括阿维A、免疫抑制剂、生物制剂,外用药物以糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂为主,疗效尚可,但针对银屑病反复发作的特点,长期使用也存在一些实际应用问题,如长期使用阿维A对患者肝功能、血脂存在一定的影响[12];免疫抑制剂的长期应用将增加感染的风险[13];生物制剂针对病因治疗虽然疗效确切,但价格昂贵,对于需要长期维持治疗的患者来说无疑是巨大的经济负担[14];长期外用糖皮质激素则容易导致局部皮肤毛细血管扩张、皮下出血等不良反应[15]。因此,对于静止期银屑病患者来说,寻找一种能够长期使用,且疗效确佳、不良反应小、在患者可承受的经济范围内的治疗方案显得至关重要。

银屑病属中医学“白庀”“干癣”范畴。早在隋代,《诸病源候论·干癣候》就对银屑病的临床症状作了描述,“干癣但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也”。银屑病的发生多因七情内伤导致气机郁滞,郁久化火,热入营血,复感风邪而发病,故在银屑病的进行期,治疗上多以清热凉血之苦寒药物为主。然而,随着疾病的发展,患者久病伤阴耗血,气血失和,气虚则无法推动血运,血行不利故形成血瘀之证;另外,久病伤阴,阴损及阳,阳气生化不足出现阳虚;同时,由于疾病初期大量运用苦寒药物,易造成内寒之证,久之阳气虚损,更无力推动气血运行,进一步加重了血瘀的情况。故根据“急则治标、缓则之本”的中医学治疗理念,本课题组认为在银屑病的静止期应重视“阳虚”“血瘀”这两个关键词,治疗上提倡以温阳化瘀法为主。督脉又称阳脉之海,是全身阳气汇聚之处,能沟通全身经络[16]。督灸即是施治在督脉之上的一种灸法,能达到温阳通脉、益气活血的功效,相较于普通艾灸疗法,其作用范围更广,遍布整条督脉,使阳气得以化生,有助于推动全身气血运行,有温阳固本的作用[17]。现代医学研究表明,在实施督灸的过程中,灸温的高低也能直接影响疗效,当温度达到 43 ℃～45 ℃时,其抗炎作用最强[18]。走罐法作为中医外治法的一种,兼具了传统拔罐法和推拿法的双重疗效,通过利用负压将罐体吸附于皮肤,借助温热效应和机械性刺激加速局部血液循环,促进新陈代谢,达到行气活血、祛瘀散寒的治疗作用,虽施术于表,实则疏通经络,内调脏腑,引邪外出[19]。现代医学研究认为,走罐疗法可通过温热刺激,短期内促进局部白细胞生成,加强白细胞吞噬作用,使局部炎症和水肿得以消退[20]。因此,将督灸与走罐两种中医学特色外治疗法联合运用,共奏温阳活血、化瘀通络之功效。本研究结果显示,治疗组总有效率可达 83.3%,明显高于对照组的 72.2%,且不良反应发生率也低于对照组;治疗组患者治疗后皮损情况显著改善,生活质量显著提高,同时,血清IL-17、IL-22、IL-23均较治疗前明显下降,考虑其起效的机制可能与抑制 IL-23/Th17炎性轴从而遏制银屑病皮损发展有关。

综上所述,本研究通过随机对照试验,验证了督灸配合走罐治疗静止期寻常型银屑病的有效性和安全性,并初步探讨了其可能的作用机制,从临床实际出发,再次证明了中医学温阳化瘀法在银屑病静止期治疗中的重要意义。本法疗效确切、安全性高、操作简便、经济实惠,值得临床深入研究。