不同施灸温度对胃癌术后早期肠内营养耐受性的影响

吴艳红,袁思成,芮庆林

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,南京 210029)

胃癌为我国多发的消化道恶性肿瘤,根治术是目前最有效的手术方式。随着加速康复的应用,胃癌术后早期进食及早期肠内营养已形成共识[1]。目前也有研究证实了术后早期进行肠内营养具有较大的临床疗效与安全性[2]。肠内营养可维持和改善肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维持肠道黏膜屏障,减少感染的发生[3]。但是在胃癌术后早期肠内营养的实施中,由于患者容易出现腹胀、腹泻、呕吐等不良反应,制约了其广泛应用[4]。目前西医对预防胃癌术后早期肠内营养不良反应的举措中,以改善胃肠动力、促进胃肠蠕动为主[5],常用的方法包括药物、按摩等。促动力药物能短期改善患者的胃肠动力,但只控制症状,且长期使用效果欠佳。研究发现,艾灸双侧足三里,可有效促进肠蠕动,加强平滑肌收缩,加速术后胃肠道功能恢复。崔学伟[6]制出新型多功能艾灸仪,已经证明其疗效优于传统艾灸方法,且拓宽使用范围。本研究选取胃癌根治手术行早期肠内营养患者 120例实施艾灸疗法(多功能艾灸仪),并设对照组40例,观察术后胃肠道功能恢复时间和术后肠内营养耐受性情况。现将方法及结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2018年5月—2019年12月在江苏省中医院消化肿瘤外科住院的160例胃癌根治手术行早期肠内营养患者为研究对象,按就诊顺序采用查随机数字表法分为4组,每组40例。样本量计算采用PASS11软件,根据相关文献及临床经验,以术后出院时间为标准,预计试验组住院时间为(10.0±2.63) d,对照组为(13.0±4.28) d,采用多组均数对比法,设双侧α＝0.05,把握度为90%,根据公式计算,两组各需研究样本量37例,估计10%的脱落率,最终决定研究对象各组为40例。借助SAS系统随机安排,以流水号为001～160所对应的治疗分配,分配所入不同组别。4组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本试验经伦理委员会批准(伦理审批号2017NL-109-02)。详见表1-表3。

表1 4组一般资料比较

表2 4组手术方式、手术时长、术中出血及基础病比较

1.2 诊断标准

参照《胃癌诊疗规范(2018年版)》[7]标准,经病理组织学诊断为胃癌,且均符合胃癌根治术手术标准,顺利行胃癌根治术,围手术期按照《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019版)》[8]规范评估与进行肠内营养患者。

1.3 纳入标准

①符合胃癌诊断标准者;②男女不限,年龄 18～70岁者;③采用全身麻醉且开腹手术者,术前评估营养状态及营养风险,术中放置鼻肠管,术后使用肠内营养的患者;④神志清楚者;⑤签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①有严重糖尿病或心、脑、肾合并疾病者;②合并严重认知障碍者;③自身存在严重影响胃肠动力的疾病;④管饲之前即出现腹胀、腹痛等不适者;⑤不配合艾灸治疗的患者;⑥有皮肤感觉障碍者。

1.5 中止与剔除标准

①出现严重不良事件者,医生判断应立即停止试验的患者;②实施中发生了严重偏差,难以评估者;③无继续进行临床试验的意愿,并退出者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规护理及营养治疗。按照《胃癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019版)》[8]标准进行规范营养支持治疗。禁食,胃肠减压,静脉补液,抗感染等。术后平卧6 h后协助患者每2 h翻身1次。鼓励患者早期下床活动。肠内营养护理,术中放置复尔凯CH14鼻肠管,前端达吻合口下30 cm处,术后24 h起行肠内营养治疗,营养液选择整蛋白型肠内营养液(能全力),采用肠内营养专用输注泵进行加热持续输注,治疗第 1天给予5%葡萄糖氯化钠500 mL以30 mL/h的速度输注,治疗第2天起给予肠内营养液500 mL以30 mL/h的速度输注,输注过程中患者出现轻度腹胀时保持原速度,中度腹胀时将速度降低 50%,重度腹胀时停止输注。

2.2 A组

在对照组治疗的基础上给予多功能艾灸治疗仪艾灸足三里穴位。取双侧足三里。安装灸片(灸片内已安装厂家配置的甲级艾绒)与固定带,将灸带连接到艾灸仪1号通道。接电源,打开艾灸仪,固定灸头于腧穴处。调节艾灸温度和时长,试验调节温度设置为 40 ℃,经通路传导后,穴位局部温度分别可保持在 30～35 ℃,艾灸时间统一为 30 min,最后按确认键开始运行。每日2次,艾灸时间为上午9时,下午15时,疗程为7 d。

2.3 B组

试验调节温度设置为 50 ℃,穴位局部温度可保持在40～43 ℃,其余同A组。

2.4 C组

试验调节温度设置为 60 ℃,穴位局部温度可保持在45～48 ℃,其余同A组。

2.5 注意事项

加强病情观察,及时询问患者的感受,特别对于 C组患者,以患者耐受程度为主,如有过热、过烫等不耐受情况,及时移开灸头,防止烫伤。避免高磁场环境,会影响灸头的磁场分布。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 术后胃肠功能恢复情况

排气时间,密切观察并如实记录患者在手术结束后初次排气时间。肠鸣音恢复,术后定时倾听患者胃肠鸣音,倾听区域每次 1 min,直至胃肠鸣音正常。排便时间,密切观察并如实记录患者在手术结束后初次排便时间。经口进食时间,待患者顺利排气、排便后初次经口进食时间。

3.1.2 肠内营养耐受性

采用视觉模拟量表(VAS)指导患者自行评价腹胀评分,其中0分无腹胀,10分症状最严重,1～3分为轻度腹胀,4～6分为中度腹胀,7～10分为重度腹胀。腹泻评分采用Hart腹泻计分法,对24 h的排泄量进行计分,总分≥12分为腹泻发生,分数高,代表腹泻严重。腹围测量方法,在患者呼气末、吸气前,使用软尺从受试者的脐部环绕一圈进行测量,测量方法、体位、部位一致。术后肠内营养完成率,由管床护理人员负责登记患者实际输注量和预设总量,完成为实际输注总量等于预设总量,每日记录 1次,记录未完成次数,比较各组患者需要完成率。记录患者呕吐情况。

3.1.3 胃肠激素及感染指标

分别于术后肠内营养前及治疗后第 7天,抽取患者的空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心10 min(离心半径 10 cm),取上清液后置于﹣80 ℃环境保存待测;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测GAS、MOT、WBC、CRP,检测仪器为美国VITORS-250多功能生化仪。

3.1.4 生活质量评分

采用健康调查简表(SF-36)进行生活质量评分[9],涉及 8个方面,分数越高,代表状况越好,相应的生活质量更好。

3.1.5 安全性指标

详细记录相关不良反应。艾灸相关的不良反应有烧伤、疼痛、局部血肿、感染、过敏等。

3.2 统计学方法

采用EXCEL软件建立数据库,采用SPSS26.0统计软件进行统计分析。计数资料以频数、百分率描述,比较采用卡方检验,根据样本量采取Fisher精确概率法或皮尔逊卡方。计量资料符合正态分布资料,以均数±标准差表示,偏态资料以中位数,(四分位间距)表示;多组计量资料的均数比较,正态分布且方差齐时采用单因素方差分析,两两比较用LSD检验,组内治疗前后比较用配对样本 t检验,重复测量组则以重复测量方差分析;若为偏态分布和方差不齐时用多组独立样本秩和(K-W-H)检验,组间比较采用 Mann-Whitney U检验。以双侧检验为主,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 4组术后胃肠道恢复时间比较

对照组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间、经口进食时间与最终的术后住院时间均明显长于其他3组(P＜0.01);A组、B组和C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。可见艾灸可促进术后胃肠道功能恢复,加速术后康复,减轻医疗负担,但不同艾灸温度方面无明显差别。详见表4。

表4 4组术后胃肠道恢复时间比较 (±s,h)

表4 4组术后胃肠道恢复时间比较 (±s,h)

注:与对照组比较1)P＜0.01

组别 例数 首次排气 肠鸣音恢复 首次排便 经口进食 术后住院时间A 组 40 44.80±12.161) 42.28±11.041) 52.33±12.811) 67.90±7.681) 9.75±2.721)B 组 40 43.20±11.281) 41.30±9.981) 52.23±10.391) 66.28±5.441) 10.07±2.631)C 组 40 43.03±11.971) 41.08±11.281) 51.20±13.761) 70.65±11.311) 10.00±2.741)对照组 40 57.40±14.98 55.40±14.13 66.88±15.07 95.93±4.17 12.15±4.28

3.3.2 4组腹泻发生率及评分比较

经分析发现,对照组腹泻发生率明显高于其他 3组(P＜0.05),A组高于B组和C组(P＜0.05)。在腹泻程度评分方面,对照组高于其他3组(P＜0.01),A组、B组和C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 4组腹泻发生率及评分比较

3.3.3 4组腹胀发生率及评分比较

对照组腹胀发生率明显高于其他3组(P＜0.01),A组、B组和 C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。在腹胀程度评分方面,对照组高于其他3组(P＜0.01),A组、B组和C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 4组腹胀发生率及评分比较

3.3.4 4组呕吐发生率及肠内营养完成率比较

对照组呕吐发生率明显高于其他3组(P＜0.01),A组、B组和 C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。在肠内营养完成率方面,4组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。综合可见不同艾灸温度呕吐及辅助肠内营养完成方面无差异。详见表7。

表7 4组呕吐发生率及肠内营养完成率比较 (例)

3.3.5 4组不同时间腹围值比较

经过重复测量分析,不同时间点腹围比较,差异有统计学意义(P＜0.01);不同组别之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05);组别与时间之间不存在交互作用(P＞0.05)。详见表8。

表8 4组不同时间腹围值比较 (±s,cm)

表8 4组不同时间腹围值比较 (±s,cm)

组别 例数 治疗前 治疗2 d 治疗4 d 治疗7 d A 组 40 80.6±4.14 80.72±4.13 81.13±4.10 80.88±4.04 B 组 40 81.20±4.57 81.08±4.86 82.25±5.05 82.03±5.29 C 组 40 81.03±4.09 81.68±3.84 81.85±3.87 81.43±4.05对照组 40 80.70±4.00 81.63±4.02 81.88±4.15 81.15±4.23

3.3.6 4组治疗前后血清胃肠激素水平比较

4组治疗前血清胃肠激素水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。4组治疗前后血清GAS、MOT水平比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组治疗后血清GAS、MOT水平与其他3组比较,差异有统计学意义(P＜0.01),A组、B组和C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表9。

表9 4组治疗前后血清胃肠激素水平比较 (±s)

表9 4组治疗前后血清胃肠激素水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 GAS(µmol/L) MOT(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 40 99.38±8.10 160.38±10.471)2) 248.40±9.99 342.40±26.171)2)B 组 40 99.35±8.23 159.53±10.091)2) 250.90±9.25 344.28±24.391)2)C 组 40 99.60±7.94 160.03±10.811)2) 250.18±9.12 350.40±24.341)2)对照组 40 96.75±7.98 136.03±15.98 248.53±10.05 288.25±6.10

3.3.7 4组治疗前后感染指标比较

4组治疗前血清WBC、CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。4组治疗前后血清WBC、CRP水平比较,差异有统计学意义(P＜0.05);4组治疗后血清WBC、CRP水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表10。

表10 4组治疗前后感染指标比较 (±s)

表10 4组治疗前后感染指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 WBC(109/L) CRP(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 40 11.51±1.83 8.28±1.151) 32.83±9.04 9.51±3.821)B 组 40 11.30±1.88 8.27±1.111) 33.78±8.98 9.20±3.861)C 组 40 11.94±1.51 8.47±1.101) 33.90±9.68 10.07±4.051)对照组 40 11.37±1.58 8.47±1.111) 33.28±9.56 9.86±4.021)

3.3.8 4组治疗前后SF-36评分比较

4组治疗前 SF-36评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);4组治疗后SF-36评分较同组治疗前显著增高(P＜0.05),且对照组低于其他 3组(P＜0.01),A组、B组和 C组之间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表11。

表11 4组治疗前后SF-36评分比较 (±s,分)

表11 4组治疗前后SF-36评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.01

A组(40例) B组(40例) C组(40例) 对照组(40例)项目 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后生理功能 56.32±1.55 72.48±1.531)2) 56.29±1.56 72.40±1.531)2) 56.30±1.52 72.30±1.681)2) 56.16±1.57 66.01±2.731)生理职能 60.88±1.61 71.67±1.481)2) 60.78±1.83 71.90±1.751)2) 60.82±1.79 71.91±1.761)2) 60.85±1.80 66.05±1.571)情感职能 53.56±1.20 68.94±1.411)2) 53.33±1.28 68.84±1.351)2) 53.39±1.43 60.81±1.391)2) 53.50±1.37 61.88±1.821)社会功能 52.60±1.35 62.71±3.261)2) 52.74±1.22 62.69±3.111)2) 52.58±1.31 62.18±3.091)2) 52.55±1.36 56.50±1.511)躯体疼痛 53.67±1.42 69.17±1.521)2) 53.70±1.41 68.78±1.281)2) 53.80±1.34 68.91±1.491)2) 53.69±1.36 56.59±1.591)精神状态 45.50±1.00 83.68±1.551)2) 45.54±0.99 83.62±1.471)2) 45.48±0.94 83.67±1.441)2) 45.50±0.96 55.30±2.151)活力状态 56.58±1.55 76.17±1.231)2) 56.50±1.52 76.19±1.191)2) 56.45±1.56 76.17±1.311)2) 56.29±1.57 61.27±2.121)整体健康 61.08±1.40 76.52±1.491)2) 61.13±1.49 76.81±2.751)2) 61.12±1.34 76.49±2.981)2) 61.13±1.49 69.06±1.521)

3.4 不良反应

试验过程中未出现患者不耐受情况,均未出现烧伤、剧烈疼痛、过敏、血肿、感染等不良反应。

4 讨论

本研究发现,艾灸组在术后肠鸣音恢复、首次排气、排便、经口进食均快于对照组,艾灸组不同温度组之间无变化;艾灸组在肠内营养耐受性优于对照组,腹胀、腹泻、呕吐发生率及发生程度均低于对照组,肠内营养完成度优于对照组,艾灸组胃肠道激素水平、SF-36评分优于对照组,不同艾灸温度组无差异;4组感染、腹围值变化比较无明显变化,即不同艾灸温度之间胃癌术后肠内营养耐受性之间无差异。

胃癌术后患者,胃肠道运动、食物消化与吸收受到了严重的影响,因此,如何促进脾胃升降气机恢复及维护人体正气是肿瘤治疗成功的重要前提,脾胃功能为后天之本,是身体气血生化之源,特别是在此类患者存在严重的胃肠道和营养功能障碍,如何保障脾胃运化的功能正常,则成为了治疗的焦点,而口服中药的形式也因患者的特殊状态难以在临床实施展开,古人所谓“针药不及”的状态正是如此,艾灸因其简便、廉捷、经络脏腑的渗透深入的特点,极其适合此类患者的辅助治疗。本研究病例选取足三里穴,为强身健体之要穴,可调补后天脾胃之气,可加强胃肠道运动和屏障保护[10-11],艾灸该穴可促进胃肠蠕动及提高多种消化酶的活力[12-13]。特别是针对各类肿瘤疾病,王杏英等[14]发现对足三里进行穴位热熨可减少肺癌消化道症状,其他研究[15-16]也发现,艾灸足三里能有效提高肠内营养的耐受性,减少腹胀发生。

电子艾灸疗法,较传统艾灸安全舒适,无污染环境,多位学者[17-18]已经证明其疗效优于传统艾灸方法,且可增宽运用范围,对于老人、儿童或皮肤感觉不佳等特殊人群均可使用,不会引起烫伤。多功能艾灸仪发射频率,能引起人体血液肌肉组织共振,更快发生穴位热敏化,并对穴位产生电磁波,参与神经、体液和微循环等调控的动态平衡过程,这是传统艾灸疗法无法比拟的。

此前的研究都是针对疗效,关于艾灸温度和程度的研究尚少,本研究在临床疗效的研究基础上,聚焦于胃癌患者的肠内营养干预,欲致力于提升艾灸疗法的精确度与标准化,但一方面并未得出最佳的电子灸温度,与部分研究[19-20]结果不同,分析原因可能本研究聚焦于胃癌术后患者,患者病程长、病情重,手术时间长,术后活动减少,下肢循环及体表感觉较正常健康人慢,同时研究未对患者体质的阴阳虚实进行明确的区分,对于患者中医脾胃的虚实未予明确界定与分组,可能导致了不同艾灸温度之间,最终疗效未见明显的差异。。

本研究也存在明显的局限性,不同温度设置组过少,且温度差别过小,临床样本量相对较少,观察时间及治疗次数相对不足,缺乏远期及大样本的观察,因此得出结论的科学性和严谨性尚有待于进一步验证。该研究涉及肿瘤外科不同病区,研究人员需跨病区合作,存在资料收集延迟性,可能导致数据的差异,影响研究结果。本研究疗效的评价主要涉及为患者的主观感受,只有少量的血液及生化指标,在一定程度上会导致临床疗效的偏差,这也是下一步研究需要改进的。