医疗服务项目区域性比价关系研究

杨 晨，姜 虹，宋喜国，欧嘉新，徐泽宇，黄广成，姚奕婷，张远妮

（1.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；3.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

医疗服务价格是优化医疗资源配置的经济杠杆，也是公立医院获得成本补偿的重要渠道，亦是深化医改的关键。新医改启动以来，取消药品加成和耗材零加成政策的实施，带动了新一轮的医疗服务价格调整。“国家定项目，省市级定价格”的医疗服务价格管理模式，赋予了地方政府较大的权限制定以调整医疗服务价格，由于各省市的价格调整范围和幅度不同，且未进行区域性比价分析，使得医疗服务价格存在较大的区域性差异[1]。

2015年10月中共中央国务院发布《关于推进价格机制改革的若干意见》（国务院公报〔2015〕30号）提出深化重点领域价格改革，到2020年基本理顺医疗服务比价关系[2]。2019年8月，国家医疗保障局在答复政协提案的函中提出要加强地区间医疗服务价格的区域协调，促使经济发展水平相近、医疗发展水平相当、地理区域相邻省份的价格水平保持合理衔接，以此逐步理顺医疗服务项目比价关系[3]。本研究以医疗服务项目规范为基础，对医疗服务价格进行区域性比较研究，为医疗服务价格的动态调整及优化医疗服务价格提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过收集广东、江苏、浙江、福建、湖北、湖南、山西、辽宁8个省份发展改革委、医疗保障局等政府部门在2019年年底前公开发布的医疗服务项目规范及医疗服务价格表，实证分析各省份医疗服务项目及价格的区域性差异。

1.2 数据处理原则

各省份执行的医疗服务项目不完全统一，本研究统一做以下处理：①统一选取各省份三级医疗机构价格标准进行分析；②对于医院自主定价、暂不定价等存在价格缺失的医疗服务项目，不纳入分析；③实行儿童加收项目或其他加收项目，均取原价格比较分析；④针对计价单位不同的项目做统一单位处理；⑤各省份新增医疗服务项目不纳入本研究分析范围。

1.3 研究方法

依据各省现行项目规范的项目名称及内涵、计价单位3个要素建立项目对接数据库，运用SPSS 22.0软件，采用描述性统计分析方式定量分析各省市的各个项目价格，评价医疗服务价格区域性差异程度。

2 结果

2.1 医疗服务项目名称与编码区域比较分析

在对比分析时发现，各省份执行的医疗服务项目规范版本不一，2001版和2012版项目规范在基本构成要素、编码方法、名称编写规则等方面均有区别，主要表现在以下4个方面：①在项目编码方法上，2012版采用的是8位数字加字母混合编码原则；②在项目名称编写规则上，2012版采用的是“路径+部位+方法+术式”的方式对项目命名；③在项目构成要素方面，2012版在2001版的基础上增加了基本人力及耗时、技术难度、风险程度等多因素；④在项目数量和类别上，2012版对项目拆分、框架分类更为细致。

研究发现，70.97%的省份尚未与2012版医疗服务项目规范对接，仅有内蒙古、青海2个省份完成了与2012版医疗服务项目的对接工作，河北、安徽、黑龙江等少数省份完成了部分医疗服务项目的对接[4]。因此，基于可比性原则，本研究选取目前仍在执行2001版项目规范的广东、江苏、浙江、福建、湖北、湖南、山西、辽宁共计8个省份实证分析，经查阅文献及官网收集，8个省份执行医疗服务项目规范情况[5]，见表1。

表1 8个省份医疗服务项目规范执行情况

2.2 区域间医疗服务价格

从医疗服务价格水平来看，8个省份间医疗服务价格差异较大，主要表现在：①均值方面，8个省份医疗服务项目均价为1013.01元，其中均价最高的为1360.88元，均价最低的仅为719.80元，前者几乎为后者的两倍。②医疗服务项目单价方面，广东省医疗服务项目单价最高为40,744元，湖南省医疗服务项目单价最低为15,000元，前者是后者的两倍多，价格差异较大。见表2。

从医疗服务价格分布情况来看，8个省份的医疗服务项目价格呈偏态分布，将医疗服务价格由低到高排列，分布在前25%的医疗服务均价在29元以内，50%的医疗服务均价在176元以内，75%的项目均价在1554元以内，价格最高的前25%的项目在1554～29,013元。此外医疗服务价格离散度较大，8个省份标准差最大的为2362.86元，标准差最小的为1094.88元（见表2）。但从各省份内部医疗服务项目价格来看，价格较低的项目在各省份的分布情况基本相同，价格较高的项目差异相对较大。

表2 区域医疗服务价格水平情况 单位：元

2.3 各类别医疗服务项目价格水平

根据2001版医疗服务项目规范，医疗服务项目划分为综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类四大类别，据此对8个省份的医疗服务价格水平进行分析发现，临床诊疗类项目平均价格最高（1434.89元），综合医疗服务类项目价格最低（44.28元），医技诊疗类项目价格（139.99元）与中医及民族医诊疗类价格（134.8元）相差较小。各类别医疗服务项目离散程度也有较大差别，临床诊疗类项目价格离散程度最大，可能是由于部分手术类项目价格偏高所致；医技诊疗类项目与中医及民族医诊疗类项目价格离散程度相差较小，综合医疗服务类项目离散程度最小，见表3。

表3 各类别医疗服务项目价格平均水平（±s） 单位：元

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2.4 剖宫产病种项目比价

在医疗服务项目规范中，手术类医疗服务项目约占医疗服务项目数量的70%，是医疗服务项目的主体部分。为进一步探究各省份医疗服务项目单价间的关系，从剖宫产病种的角度出发，分别选取使用频次较高的项目以及更能体现医务人员技术劳务价值的相关项目进行组合分析，全面了解各省市价格差异情况。剖宫产术项目价格差异较大，湖北省定价最低（800元），山西省定价最高（1568元），两者相差768元。椎管内麻醉湖北省定价最低（350元），山西省定价最高（630元），相差280元。剖宫产手术与椎管内麻醉项目的执行需要医务人员掌握丰富的临床知识，项目技术难度与风险程度较大，体现在价格层面相差也较大。其他检查检验类项目也存在不同的差异，以血型单特异性抗体鉴定项目为例，山西、浙江的定价远低于其他省份，见表4。

表4 剖宫产医疗费用排名前10项目

3 讨论

医疗服务价格综合反映了医务人员的劳务价值，医疗服务价格的合理制定和调整有助于规范医疗服务市场，提高医疗服务质量。全面取消药品加成后，各省市相继取消耗材加成，同步调整了医疗服务价格，基本都是为适应政策变化而开展的被动调整，在调价方式上大部分省份采用价格平移、结构调整。现行医疗服务价格体系仍存在诸多问题。

3.1 各省市医疗服务项目规范版本不一

医疗服务项目规范是比价研究和动态调整的基础，研究发现主要存在以下问题：①各省市执行医疗服务项目规范版本不同，目前存在2001版、2012版、2001版与2012版并存的3种形式，导致全面对接各省市医疗服务项目价格带来一定困难，不利于从整体方面把握各省市医疗服务价格水平。②医疗服务项目尚未终极化，国家层面对拆分项目编码及名称没有统一的规范，导致执行同一版本的省市医疗服务项目编码及名称仍比较混乱[5]。③医疗服务价格改革是一个系统工程，尚且考虑到随着医疗技术和设备的更新，医疗服务项目规范也需要进行动态调整。

3.2 医疗服务价格调整机制有待进一步完善

医疗服务价格的调整应更多关注项目间的比价分析以及同项目的区域性比价关系。通过对8个省份间医疗服务价格水平的多角度分析发现，取消药品加成以来进行的价格改革多是采用价格平移、一刀切的方式进行的政策性调整，提高技术劳务价值要素占比较高的项目价格，降低主要依赖设备的检查检验类项目价格，以实现医疗服务价格的结构性优化。比价分析后发现，同类别不同项目、同项目不同省份间医疗服务价格差异仍然较大，医疗服务价格仍存在不合理现象。“腾龙换鸟”的调价方式忽视了物化项目收入弹性更大这一特点[6]，医疗服务价格的调整及区域性比价分析方面存在一定的缺陷，调价机制及实施有待进一步完善。

3.3 医疗服务价格不能合理体现价值

医疗服务价格是对医疗服务消耗成本的合理补偿，因此成本是医疗服务定价的基础和核心要素。对8个省份的调价方案分析发现，大部分省市医疗服务价格的调整尚未遵循以成本为基础进行定价的原则。调价方法大多依据政策性亏损总量，以历史成本价格为基数，采用专家论证及价格平移方式确定，尚未开展有效的成本核算工作，调价基础薄弱，项目定价难以真正体现项目价值，容易导致医疗服务价格扭曲。

4 建议

4.1 加快医疗服务项目规范对接工作

2012版项目规范为开展医疗服务项目成本测算提供了基础，政府层面应明确对接2012版项目规范的时间节点，督促各省市加快对接，为医疗服务项目区域性比价研究以及医疗服务价格的动态调整奠定基础。在医疗服务项目编码及名称问题方面，建议借鉴医保药品中药饮片和医疗机构制剂统一编码的规则和方法，将各省市医疗服务项目编码和名称统一规范化管理，以便从整体上把握各省市医疗服务价格水平和建立区域医疗服务价格协调机制。

4.2 进一步完善医疗服务价格区域协调机制

各省份在制定医疗服务价格调价方案时尚未考虑到医疗服务价格的区域协调性，因此建议经济、医疗发展水平相近的省份，医疗服务价格水平保持合理衔接，综合考虑医药卫生费用、医保基金可支付、患者自付能力水平、医疗服务要素成本等外部因素的变化，建立医疗服务价格调整及触发机制，及时发现并调整比价关系不合理的医疗服务项目。同时要加强医疗行业与其它行业、医疗服务项目与药品和耗材/医疗服务项目之间、同一项目不同区域间的外部比价关系，从多角度进行比价关系的考量，为进一步调整医疗服务价格提供参考。具体可采用双边和多边比较分析医疗服务价格的区域性差异程度，也可采用质量调整因子[1]、标化法[7]、购买力评价方法框架[8]等方法对医疗服务价格的差异进行系统分析。

4.3 以成本为基础，细化医疗服务价格调整方案

目前医疗服务项目成本核算方法多样，在政府层面应规范项目成本核算的具体方法及流程，统一成本核算方法，明确定价基础，同时将价格与成本的偏离程度作为调价的重要指标[9]。

确定调价幅度时，要充分考虑项目的成本要素占比情况，尤其是检查检验类项目成本包含人力价值要素、设备价值要素，不能将其作为一味调减项目，要充分考虑其包含的人力价值要素。

加强信息化建设，实施精细化成本管理，建立医疗服务项目成本与价格监测网络，动态监测医疗服务成本变化情况，建立医疗服务成本变动触发机制。

此外，卫生行政部门要加强与医疗、医保、医药、患者的联动，多方面听取利益相关者的利益诉求，以此理顺不同省份间医疗服务项目价格区域性比价关系。