基于循证和Reason 模型的三甲医院患者跌倒/坠床事件分析

于成娥，刘美凤，高玉萍，李春梅，高娟，陈洪元

1 山东第一医科大学附属省立医院东院保健普外科，济南250021；2 山东第一医科大学附属省立医院东院护理部；3 山东第一医科大学附属省立医院东院老年心血管科

住院患者跌倒/坠床是常见的不良事件之一，可导致不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本［1-3］。因此，正确分析跌倒/坠床不良事件发生的原因，是保障患者安全的关键一环。上世纪九十年代，研究者在综合了既往学者相关理论的基础上，提出了用于事故分析的“瑞士奶酪模型”，此模型经过不断完善，形成广泛使用的最终版本［4-5］。Reason 模型符合系统考虑事故的要求，在临床具有很强的适用性。循证护理是20 世纪90 年代产生的一种全新的、科学的护理观念，即以可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，继而对患者实施最佳的护理［6］。本研究基于循证理念，总结跌倒/坠床证据原因，与Reason 模型相结合，分析某三级甲等医院2017—2020年的374例跌倒/坠床情况，旨在探讨跌倒/坠床不良事件发生的原因，为管理对策的制订提供理论依据，保证患者安全。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集山东省立医院2017—2020 年护理系统中上报的跌倒/坠床不良事件，共计374例。男226例（60.4%）、女148例（39.6%），年龄1个月~97岁。

1.2 跌倒/坠床不良事件分析方法 采用回顾性研究方法，对374 例跌倒/坠床不良事件进行分析。分析包括患者基本信息、跌倒/坠床风险，不良事件类别、等级及发生时间、发生地点、涉事护士层级信息等。运用循证理念和Reason 模型对不良事件原因进行分析。根据中国医院协会护理不良事件损伤结局将不良事件分为 4 个等级［7］：警告事件 I 级，为非预期的死亡，或非疾病自然进展过程造成永久性丧失；不良事件Ⅱ级，为疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；未造成后果事件Ⅲ级，为虽然发生错误事实，但未给患者造成机体与功能的任何损害；隐患事件Ⅳ级，为由于及时发现错误，未形成事实。以跌倒（fall）、坠床（fall to bed）、原因（reason）、影响因素（influence factors）、危险因素（risk factors）为检索词，计算机检索2000 年1月—2020 年12 月中国知网、万方数据库、维普中文期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、Medline、PubMed 等国内外主要文献数据库，筛选出献1 052 篇。文献纳入标准：研究对象为住院患者；语种为中文、英文。文献排除标准：重复收录或直接翻译的文章；研究对象为社区或护理院的老年患者及急诊科老年患者；文献类型为摘要、研究计划书或报告书；文献质量评价未通过者。根据纳入排除标准，共纳入61 篇文献，英文文献23篇、中文文献38篇。按照牛津大学循证护理中心的证据分级及推荐强度标准［8］，进行文章质量评价，A 类 13 篇（21.13%）、B 类5 篇（5.20%）、C 类 43篇（70.50%）

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017—2020 年医院跌倒/坠床事件发生的基本情况 两院区共发生338 例跌倒事件、36 例坠床事件；发生地点以床边、卫生间发生频率较高，分别为40.10%、31.02%；跌倒/坠床风险以低风险（52.41%）和高风险（27.00%）为主；≥60 岁患者跌倒/坠床事件发生率较高，占51.33%；不良事件等级中，Ⅲ级不良事件居多，占76.47%。详见表1。

表1 2017—2020年医院跌倒/坠床事件发生情况

2.2 2017—2020 年医院跌倒/坠床发生情况的科室分布 2017—2020 年医院跌倒/坠床事件以内科和外科最为常见。见表2。

表2 2017—2020年医院跌倒/坠床事件发生情况的科室分布（例）

2.3 2017—2020 年医院跌倒/坠床事件的发生时段 2017—2020 年医院跌倒/坠床事件发生频率较高时段为4：00~8：00和8：00~12：00时段。见表3。

表3 2017—2020年跌倒/坠床事件发生时段分布（例）

2.4 跌倒/坠床事件伤害程度与发生原因及责任护士层级的关系 2017—2020年全院跌倒/坠床事件伤害程度与发生原因及责任护士层级存在关联，因环境中的危险因子发生的跌倒/坠床事件对患者伤害程度较大；N1及以下层级护士作为责任护士的班次，患者发生跌倒/坠床事件伤害程度较大。见表4。

表4 跌倒/坠床不良事件伤害程度与发生原因及责任护士层级的关系

2.5 跌倒/坠床事件Reason 致因模型及证据等级 将循证证据运用到跌倒坠床事件Reason 致因模型分析，结果显示，共获得19 条原因证据，其中组织管理因素证据4 条、不安全的监督证据3 条、不安全行为的前提证据8 条、不安全行为证据4 条；A类证据 7 条、C 类证据 12 条。见表 5。

表5 跌倒/坠床事件Reason致因模型及证据等级

3 讨论

3.1 跌倒/坠床事件发生情况分析 2017—2020年全院跌倒/坠床事件共发生374例。发生年龄以≥60 岁年龄段为主（51.33%），可能与随着年龄增长、中枢神经系统和周围神经系统控制能力下降，骨骼肌肉系统功能退化等有关［9-11］。发生地点以床边、卫生间居多，可能与病床未加用床边护栏、地面湿滑、卫生间马桶边无扶手有关［12-14］。跌倒/坠床事件发生时段为大夜班和白班输液治疗集中时段，与李静等［15］研究结果基本一致，可能与患者夜间起床活动时各项机能不协调相关；而白天集中治疗期间，责任护士无过多精力按时巡视病房，也易发生跌倒/坠床事件。

3.2 原因分析 Reason 模型将防御缺陷分为个人因素导致的显性失误和组织系统因素中的隐性失误。本研究认为，4 个层面的因素影响事件的发生［16］：不安全的行为、不安全行为的前兆、不安全的监督、组织因素等。如果这4个层面均存在漏洞，形成通道，不良事件就可能发生。

3.2.1 不安全的行为 Reason 模型将不安全行为分为失误和违规［17］。本研究存在的护理相关的不安全行为有：①未严格执行相关制度，跌倒/坠床高发的夜间或白班集中治疗时段，病房巡视不到位，过多关注治疗，容易忽略安全管理，应加强巡视；②跌倒/坠床高危患者未重点交接，调查案例发现个别科室对跌倒/坠床高危患者无重点交接，或交接流于形式；③预防措施不到位，患者起床未遵循三步步骤，卧位时未加用床档等，本研究36 例坠床案例中，31例未使用床档。

3.2.2 不安全行为的前兆 不安全行为的前兆包括了环境、硬件及相关人员等方面可导致不安全行为的因素［18］。①医护因素：医护容易存在侥幸心理，对跌倒/坠床事件的发生缺乏预见性、高发时段巡视力度不足；个别医护人员对跌倒/坠床高危患者或低危患者的健康宣教不彻底，患者陪人理解不充分。②患者及陪人因素：个别患者由于疾病因素或服用易致乏力、头晕、视物模糊的药物，影响平衡力和四肢肌肉力量等，极易造成跌倒/坠床；跌倒/坠床高危患者多为老人或儿童，认知受限，宣教有难度。个别高龄患者自尊心强，不愿意麻烦别人或高估自己的活动能力，独自活动最容易发生跌倒/坠床事件。③配套设施不完善：卫生间地面湿滑，台阶无提醒标识等，是诱发跌倒/坠床事件的重要因素。

3.2.3 不安全的监督 这一方面容易出现的人因风险主要包括：①对护士监管不力，很多跌倒/坠床事件与护士长不能有效监管跌倒/坠床宣教并不能及时整改有关；②管理理念待提升，管理者重视事件原因分析、责任认定和处罚，但会把失误过多归为人为原因，未能深层次剖析问题，查找根本原因；③患者身边暂时无陪人或护士，陪人有事暂时离开时，很多高危患者高估自己能力，在没有护士帮忙的前提下自行活动，因自身行动不便或环境、设施不完善，造成跌倒/坠床。

3.2.4 组织管理因素 ①未邀请陪人参与安全管理：患者的健康、安全需要医患共同努力，本院发生的跌倒/坠床事件中，有一定数量的陪人未能参与共同管理患者。②跌倒/坠床高发时段人力投入不足，大夜班和白班上午集中治疗时段为跌倒/坠床发生频次最高的两个时段，而这两个时段医院人力投入明显不足，对患者的巡视、照顾明显欠缺。③风险评估表不完善，现行的Morse 跌倒危险因素评估量表不能有效评估一部分高危患者，忽略了此类患者跌倒/坠床的风险。④医护培训不到位，医院关于跌倒/坠床管理制度的培训及Morse 量表的使用培训还有上升的空间，新入职护士、低年资护士不能熟练掌握量表的使用，跌倒/坠床管理制度的执行还比较混乱。从组织管理层面提出相关预防措施，对护理安全具有最强的促进作用［19-20］。

总之，本研究发现，发生跌倒/坠床事件的患者与年龄、疾病、环境等诸多因素相关。在保证风险评估工具有效性的前提下，应及时、动态进行评估，筛查出高危风险患者，进行重点关注，并分层级落实预防措施；防止患者跌倒/坠床事件的发生，不仅是护士的职责所在，更离不开医生、患者、家属、后勤管理人员的共同参与配合；对高危风险人群，必须反复进行安全宣教，使患者、家属掌握预防跌倒/坠床的有效方法。