妇科恶性肿瘤患者子宫全切术后手术部位感染危险因素

张 刚，曹文成，李才华，林 芳，韩 莉，涂琼华，闫卫鹏

(1. 湖北省肿瘤医院医院感染控制办公室，湖北 武汉 430079； 2. 湖北省疾病预防控制中心卫生检验所，湖北 武汉 430079； 3. 湖北省肿瘤医院放射科，湖北 武汉 430079)

妇科恶性肿瘤发生于女性生殖器官，种类繁多，常见的有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌及输卵管癌等，治疗手段通常有手术、放射治疗、化学治疗和靶向治疗等，子宫全切术是妇科恶性肿瘤最常见的手术之一，通过广泛性子宫切除，包括全子宫、宫旁组织、上段阴道、双侧附件及区域淋巴结切除，达到彻底切除原发肿瘤和已经或潜在转移病灶的目的[1]。子宫全切术后发生手术部位感染(surgical site infection，SSI)不仅会增加再次住院率，增加医疗成本，更增加死亡风险[2-3]。因此，调查分析妇科恶性肿瘤患者子宫全切术后SSI情况及相关危险因素,对预防与控制SSI具有重要的指导意义。本研究对2014—2019年某肿瘤医院妇科恶性肿瘤行子宫全切术的患者资料进行回顾性调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月—2019年12月某肿瘤医院接受子宫全切术的978例妇科恶性肿瘤患者。纳入标准：(1)临床确诊为妇科恶性肿瘤患者；(2)接受并行子宫全切术患者；(3)无严重内科系统、血液系统或其他中枢神经系统疾病患者。排除标准：(1)术前已存在感染或处于潜伏期者；(2)术中发现合并生殖道感染者；(3)术后未愈合再次手术者；(4)术后发生其他部位(手术部位外)感染患者。

1.2 研究方法 在该院杏林医院感染实时监控系统、中联医院信息系统中，以行子宫全切术且符合纳入和排除标准为条件进行查询，时间段为2014年1月1日—2019年12月31日。回顾性收集研究对象的临床数据资料，包括年龄、基础病史、营养情况、术前预防使用抗菌药物、术前外周血白细胞、术前住院日数、手术方式、淋巴结是否清除、子宫附件是否切除、手术时长、ASA评分、失血量、是否曾住重症监护病房(ICU)、是否中心静脉插管、是否尿管插管及SSI患者病原菌结果等，并依据其是否发生SSI分为感染组和非感染组。

1.3 诊断标准 SSI诊断标准参考2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]。通过使用杏林医院感染实时监控系统结合人工审核方式进行医院感染诊断。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入行子宫全切术的妇科恶性肿瘤患者978例，其中非感染组884例(90.39%)，感染组94例(9.61%)，年龄19～76岁，平均(50.31±8.88)岁。两组患者中，术前低蛋白血症者88例(9.00%)，平均手术时间(4.47±1.27)h，曾住ICU者 393例(40.18%)，行导尿管插管者57例(5.83%)。发生SSI感染组中，表浅切口感染患者14例，器官腔隙感染患者80例。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，术前低蛋白血症、手术时长超3 h、曾住ICU、导尿管插管各组子宫全切术后SSI的发病率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 子宫全切术后SSI单因素分析

2.3 多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，将术前低蛋白血症、是否曾住ICU、手术时长是否超3 h、是否导尿管插管作为自变量，患者术后是否发生SSI作为因变量，回归方程水准α=0.05，进行多因素logistic回归分析，结果显示，术前低蛋白血症、手术超3 h是子宫全切术后SSI发生的独立危险因素。见表2。

表2 子宫全切术后SSI多因素logistic回归分析结果

2.4 检出病原菌 94例SSI患者共检出病原菌59株，其中革兰阴性菌46株(77.97%)，革兰阳性菌13株(22.03%)。最常见的是大肠埃希菌(62.71%)。见表3。

表3 子宫全切术后SSI患者病原菌检出情况

3 讨论

妇科恶性肿瘤是威胁妇女健康的主要疾病，子宫全切手术不仅时间较长,且操作较复杂,涉及到许多邻近脏器,通常会对患者造成很大创伤,加之患者大多免疫功能低下,因而术后容易出现SSI等常见并发症。SSI是子宫全切术的常见并发症，同时也是最常见的医院相关感染[5]，国外还开展了利用子宫全切术的SSI数据对医院医疗质量进行排名，超过一定限度，将面临医保报销的经济处罚[3]。相关研究[6-7]显示，SSI是美国最昂贵的医院相关感染，每年增加支出高达100亿美元，与未发生SSI的患者相比，SSI患者的住院时间增加了三到五倍，费用增加了两倍，再次住院的风险增加了三倍。

本研究结果显示，术前低蛋白血症是妇科恶性肿瘤患者子宫全切术后发生SSI的独立危险因素之一。术前低蛋白血症使机体缺乏足够的蛋白质储备,机体应激能力和免疫功能均处于较低水平,影响术后机体对创伤的修复，延缓机体组织愈合，而且降低抗感染能力，增加术后并发症的发生率和病死率[8]。研究[9-11]结果表明，术前适量和持续的营养支持对降低此类患者术后SSI的发生率起着重要作用。

本研究还发现手术时间超过3 h是子宫全切术后SSI的独立危险因素，与相关研究[12-13]结果一致。手术时间长,对组织的牵拉损伤大,而且组织器官长时间暴露于空气中,为病原菌的定植创造了条件,增加感染风险[13]。良好的手术技术是预防SSI的重要手段，提高手术技能,熟悉解剖位置和手术步骤,尽量缩短手术时长，术中维持止血，温和处理组织；根除死腔血肿或血清肿均是预防SSI感染的重要因素[7]。

既往研究报道了子宫全切术后SSI的其他高危因素，如高龄[14]、手术方式[7, 14-15]、术后留置导尿管[14]，然而本研究结果中，上述因素对SSI发生的影响并不显著，可能与研究人群特征、医院环境以及医疗护理条件不同有关。

本研究显示子宫全切术后SSI检出最常见的是大肠埃希菌，与相关研究[14，16]结果一致。由于妇科肿瘤特殊性，手术部位常涉及邻近部位和肠道,继而易导致肠道细菌移位至手术部位发生SSI[14]。

综上所述，本研究大肠埃希菌是子宫全切术后SSI的常见致病菌，术前低蛋白血症、手术时间超3 h是引起子宫全切术后SSI的独立危险因素，需要提高医务人员对相关风险的认识。针对子宫全切术SSI的危险因素，应重视术前低蛋白血症控制，加强营养，同时提高手术技能，熟悉解剖位置和手术步骤，尽量缩短手术时长。术后加强感染监测，通过多学科协作实施围手术期SSI预防策略，降低术后SSI的发生率[17]。