快速反应小组对临终患者临床结局影响的meta分析

王佳明，樊落，成对霞，冉雪，马晓艳，杨志广

（1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院 急诊科，甘肃 兰州 730000）

0 引言

近年来随着人口老龄化与癌症发病率的剧增，临终患者的数量也在逐年攀升，科学合理的临终规划能减轻患者心理及情绪负担，甚至能改变患者及家属对待死亡的态度，但多数患者在生命的最后阶段并未有合理规划仅一味的等待死亡，严重影响生活质量[1]。快速反应小组（Rapid Response Team，RRT）是由ICU护士、呼吸治疗师及其他重症护理专家组成，用于筛选 “高风险患者”，对病情恶化患者短时间内在床边做出反应，以协助非重症医学科护士稳定患者病情，改善患者临床恶化风险管理。最新研究显示RRT能够影响临终患者的临床结局，呼叫RRT的患者中存在一部分为自然死亡过程出现病情恶化的临终患者，RRT包含受过专业培训的临终关怀专家，能够为患者及家属提供更多的专业咨询与服务，有助于优化对症治疗，缓解患者的不适感；同时有助于患者理解、处理及制定治疗方案，以应对预后的不确定性；另外能够当患者未将自己的恐惧和忧虑充分告知医生时，在患者和医生之间架起沟通桥梁[2]。但目前仅有少量单项研究提供针对RRT对临终患者临床结局影响的零散证据，目前仍缺乏全面、系统的评估。因此，本文通过meta分析方法探究RRT对临终患者临床结局的影响，旨在为推动RRT在我国的构建及应用提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料。诊断明确的存活 6月以内的临终患者，其种族、国籍不限。干预组为呼叫快速反应小组（Rapid Response Team, RRT）/医疗紧急救治小组（Medical Emergency Team, MET）/重症监护延伸服务小组（Critical Care Outreach，CCO）等专业组织进行干预；对照组为进行常规干预。结局指标：①临终关怀咨询率；②ICU入住率；③住院天数。排除标准：①重复发表的文献；②数据不完整无法提取的文献；③非中、英文文献。

1.2 检索策略。计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Medline、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP数据库，搜集国内外关于RRT/MET/CCO对临终患者影响的相关研究，检索时限均从建库至2020年7月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：快速反应小组、快速反应系统、医疗紧急小组、重症监护小组、临终患者等。英文检索词包括：Rapid response team 、Rapid response system、Medical emergency team、Critical Care Outreach、Dying patients、Terminal stage patients等。

1.3 文献筛选及资料提取。由2名评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、时间等；②研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄等；③干预措施的具体细节、随访时间等；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价。由 2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa quality scale，NOS）进行观察性研究的偏倚风险评价。

1.5 统计分析。采用Review Manager 5.3软件进行meta分析。计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间（CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小，若P＞0.1且I2≤50%，认为无异质性，则采用固定效应模型；若P≤0.1且I2＞50%可认为有异质性，采用随机效应模型。进行敏感性分析，若敏感性分析对原结果没有本质改变，说明meta分析的结果较为稳健可靠；若敏感性分析后结果差别较大甚至是截然相反的结论，则需进行解释并慎重做出结论。

2 结果

2.1 文献检索结果。初检出相关文献451篇，经逐层筛选后，最终纳入7篇文献，共包括7776例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

＊所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=242）、EMbase（n=105)、Web of Science（n=61）、Medline（n=43）、CNKI（n=0）、WanFang Data（n=0）

2.2 mate分析结果

2.2.1 临终关怀咨询率：共有5项研究关注有无RRT干预对临终患者临终关怀咨询率的影响。进行同质性检验，各研究间存在异质性（P=0.02，I2=67%），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，RRT能够提高临终患者的临终关怀咨询率，差异有统计学意义（Z=5.97，P＜0.00001）[OR=3.88，95%CI (2.49，6.05)]，见图2。

图2 RRT干预与常规措施临终关怀咨询率比较

2.2.2 ICU转入率：共有3项研究关注有无RRT干预对临终患者ICU转入率的影响。进行同质性检验，各研究间无异质性（P=0.69，I2=0%），采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，RRT能够降低临终患者ICU转入率，差异有统计学意义（Z=4.48，P＜0.00001）[OR=0.62，95%CI(0.50，0.76)]，见图3。

图3 RRT干预与常规措施ICU入住发生率比较

3 讨论

meta分析结果显示，RRT的介入能够有效降低患者的ICU转入率，与Tam等的研究结果一致。目前有绝大多数的处于生命终末状态的患者，正在接受自身不愿接受的ICU仪器与技术的支持，延长无意义的生命，痛苦地迎接死亡[3]。处于ICU 的临终患者经历的侵入性治疗(包括机械通气、血液透析)及治疗产生的巨额费用等将严重影响患者的死亡质量，同时也造成了医疗资源的浪费[4]。RRT影响患者ICU转入率的机制为：当患者病情恶化时，呼叫者通过启动RRT来综合评估病情，确定患者是否能从ICU积极的治疗中获益，从而对其采取更加人性化的治疗，避免无意义的ICU入住及痛苦的有创措施。而对于已经充分了解病情，倾向于保守治疗的终末期患者，RRT也可以第三方的视角更客观的综合评估病情，使患者做出更明智的选择，减少不必要的痛苦，从而降低ICU转入率[5]。

本研究通过对RRT对临终患者临床结局影响的相关研究进行meta分析，发现RRT可提高患者临终关怀咨询率，同时还能够降低患者的ICU转入率，但对患者的住院天数影响无显著差异。目前，有关RRT对临终患者临床结局影响的研究数量较少，且样本量相对较小，未来应进一步开展高质量研究，以进一步明确RRT对临终患者的临床结局影响。