PCNL和RIRS治疗≤2.0 cm单纯肾下盏结石的效果对比

王中容 徐巍 殷振超

肾下盏处于肾脏的最下端，由于解剖位置的关系易导致结石的形成并且排除不易[1]。目前在临床上主要采取微创手术治疗，根据微创的路径不同，目前在临床上有经皮肾镜碎石术（PCNL）和逆行输尿管软镜（RIRS）术两种手术方式[2]。PCNL是通过于肾下盏体表投影位置行穿刺后将结石用激光击碎，RIRS是通过输尿管达到结石的位置进行激光碎石，两者手术方式均是针对于肾下盏结石的手术方式，具体哪一种手术方式治疗≤2.0 cm更有利值得研究。故本次进行PCNL和RIRS治疗≤2.0 cm肾下盏小结石的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月-2019年6月本院收治的单纯肾下盏结石≤2.0 cm的126例患者为研究对象。纳入标准：（1）通过B超、CT、腹部平片诊断为单侧肾下盏结石，且结石直径≤2 cm；（2）无泌尿系其他结石；（3）对手术耐受；（4）既往无泌尿系手术史；（5）有不同程度肌酐升高。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）肾发现多处结石；（3）合并心脏病及其他重要脏器疾病；（4）孕妇；（5）精神病；（6）既往行泌尿系统手术。按随机数字表法分为对照组和研究组，各63例。对照组男38例，女25例；年龄19～61岁，平均（35.68±2.25）岁；病程3～12个月，平均（4.56±2.25）个月；结石左侧40例，右侧23例。研究组男37例，女26例；年龄18～62岁，平均（35.59±2.28）岁；病程3～11个月，平均（4.60±2.28）个月；结石左侧39例，右侧24例。两组一般资料年龄、病程、疾病类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组行微通道PCNL治疗，研究组行RIRS治疗。

对照组：取硬膜外麻醉方式，麻醉成功后，利用膀胱镜将F5输尿管导管插入肾盂，插入尿管，再把尿管与输尿管进行固定。再尿管的末端予以0.9%氯化钠持续灌注。然后将患者换成俯卧位，在患者结石侧腋后线与十二肋缘下交点处行穿刺术，此操作需在B超或X线的辅助引导下进行，穿刺见到尿液后，将导丝置入，然后将穿刺通道以筋膜扩张器进行扩张，逐步扩张至F16，然后将剥皮鞘置入，置入成功后，将F8/9.8输尿管硬镜与灌注泵连接后，在输尿管镜的帮助下置入肾脏，找到结石的具体位置，然后用合适的激光率将结石粉碎并取出，镜下再次确认结石无残留，继续探查进入肾盏与输尿管移行处，在导丝的引导下将F6的双J导管置入输尿管，留置造瘘管，造瘘管选择F16导管，5 d后拔出造瘘管，术后每月复查泌尿系B超，根据患者的情况拔出输尿管内的导管。

研究组：在患者行手术前2周于门诊置入双J管于患侧输尿管。手术时采用硬膜外麻醉方式，然后取截石位，置入输尿管镜于膀胱，然后取出双J管，再次置入输尿管镜，从患侧输尿管口将导丝置入，沿导丝缓慢探查输尿管至肾盂，然后缓慢将输尿管镜退出，导丝留下来，然后沿导丝在X线引导下置入F12-F14输尿管软鞘，置入输尿管软镜鞘后，将输尿管软镜进至肾盂，在输尿管软镜下找到结石，将钬激光波长为200 μm置入粉碎结石并用网篮将较大结石套出体外。探查未见较大结石残留，操作完成后，将F6双J管置入输尿管。术后每月复查泌尿系B超，根据患者的情况拔出导管。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术中及术后情况、术前及术后血红蛋白及肌酐、术后并发症及术后4周结石清除率。

术中及术后情况包括：手术时间、术中出血量及住院时间。术后疼痛评分：根据VAS进行评分，总分为10分，3分以下为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛，但不会影响睡眠；7～10分表示疼痛明显，严重影响睡眠。术后并发症包括疼痛、发热、血尿。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较

研究组手术时间及术中出血量、术后疼痛评分明显优于对照组（P＜0.05），术后住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中及术后情况比较 （±s）

表1 两组术中及术后情况比较 （±s）

组别 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d） 术后疼痛评分（分）对照组（n=63） 7.25±2.34 64.58±11.32 10.12±1.14 4.89±0.52研究组（n=63） 6.12±1.56 48.57±10.12 6.51±0.78 3.12±0.15 t值 3.951 8.369 20.744 25.959 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术前术后血红蛋白及肌酐水平比较

术前两组血红蛋白及肌酐水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，研究组血红蛋白水平高于对照组（P＜0.05），两组肌酐水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术前术后血红蛋白及肌酐水平比较 （±s）

表2 两组术前术后血红蛋白及肌酐水平比较 （±s）

组别 血红蛋白（g/L） 肌酐（μmol/L）术前 术后 术前 术后对照组（n=63） 124.25±14.26 110.32±15.87 130.25±24.32 120.26±20.15研究组（n=63） 125.32±15.01 118.56±16.35 129.65±22.14 123.26±21.56 t值 0.410 2.870 0.145 0.808 P值 0.682 ＜0.05 0.885 0.421

2.3 两组术后结石率清除及并发症发生率比较

研究组术后并发症明显低于对照组（P＜0.05），两组术后4周结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后结石清除率及并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

肾结石是临床上泌尿系统常见的疾病，血尿及阵发性剧烈疼痛为主要的临床表现。对患者治疗方式的选择根据患者结石类型、大小、位置[3]。肾下盏结石由于其位置的特殊性，肾盏的大小、夹角均对手术成功产生影响[4-6]。肾盏处的小结石目前以微创手术治疗为主，微创手术方式主要有PCNL及RIRS两种。PCNL是从体外肾体表投影位置进行微创操作。RIRS手术操作方式不同，无须经过体表造瘘进行手术[7]。故本次研究PCNL和RIRS治疗≤2.0 cm肾下盏小结石的效果。

PCNL手术是通过肾在体表的投影进行造瘘，用激光直接作用于结石。RIRS手术是通过输尿管进入到结石部位，用激光进行碎石[8]。

手术中出血量越大，术后疼痛越明显，术后住院时间越长，说明手术效果越差。在本次研究中，研究组手术时间及术中出血量、术后疼痛评分明显优于对照组（P＜0.05）；术后住院时间短于对照组（P＜0.05），说明RIRS治疗肾下盏可以节约手术时间，减少术中出血及减轻术后疼痛。可能原因是RIRS经过输尿管将光纤作用于结石予以激光碎石，无须经过体表造瘘，创伤性更小，减少了术中出血量及术后疼痛，在手术中减少了造瘘操作时间，RIRS经过输尿管到达结石部位，对结石位置具体位置的寻找节约了时间，故缩短了手术时间[9]。

血红蛋白是贫血的指标，术后水平越高，说明术中出血量越少[10]。结石清除越彻底说明手术效果越好，肌酐属于肾功能指标中的一种，属于对身体不利的有害物质，水平越高，说明患者结石的堵塞越严重，结石清除得不彻底。在本次研究中，术后研究组血红蛋白水平高于对照组（P＜0.05），术后两组肌酐水平及结石清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明RIRS治疗肾下盏结石可以减少手术中出血量，但是对肾功能的影响差异并不明显。可能原因是，两种手术方式均通过不同的途径进行激光碎石，对于碎石的效果是激光的效果决定的，跟操作方式相关性不大[11]。因手术方式的不同，PCNL手术创伤性较大，导致出血量更多，术后血红蛋白数值更小。

术后并发症是体现手术的优势的指标，术后并发症发生率越高，说明手术的优势越不明显，在本次研究中，研究组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明RIRS手术可以减少术后并发症，可能原因是RIRS无须经过造瘘等有创操作，可以减轻局部感染及出血，导致发热、疼痛及术后尿血等并发症的发生[12]。观察组并发症发生率明显低于对照组，针对肾下盏小结石RIRS手术方式更加有利。

综上所述，PCNL和RIRS治疗≤2.0 cm肾下盏小结石碎石效果相当，RIRS在控制术中出血量、手术时间及术后并发症上优势明显。