辅助生殖技术后输卵管妊娠的危险因素Logistic回归分析：病例对照研究

韩俊彩, 李俊魁, 秦 喆, 曾 健

(解放军联勤保障部队第九八三医院妇产科， 天津 300142)

近年来不孕症发病率呈明显上升趋势，而辅助生殖技术(Assisted Reproductire Technology,ART)的迅速发展，现已成为目前治疗不孕症的重要手段，极大的增加了不孕患者妊娠几率。与此同时，ART的相关并发症也随之升高，其中异位妊娠的发生率为2.1%～8.6%〔1-2〕，显著高于自然妊娠(2%)〔3〕。输卵管妊娠(Tubal Pregnancy，TP)占据异位妊娠总数95%以上〔4〕，ART后输卵管妊娠影响辅助生殖的妊娠成功率，因此在临床工作中筛查ART助孕后发生输卵管妊娠的相关高危因素，对改善妊娠结局至关重要。本研究旨在运用Logistic回归分析的方法分析我院ART后输卵管妊娠患者的病史特点，进一步筛查ART后输卵管妊娠的高危因素，为降低ART后异位妊娠的发生率，改善妊娠结局提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2020年1月在我院妇产科治疗的ART后输卵管妊娠患者58例为研究对象(TP组)，按1∶1比例将同期在我院行ART后正常宫内妊娠者58例为对照组(IUP组)。TP组：年龄为24～41岁，平均年龄(31.52±3.58) 岁，不孕年限为1～6年，平均(4.15±3.12)年；IUP组：年龄为23～42岁，平均年龄( 32.12±3.32)岁，不孕年限为1～7年，平均(4.35±3.25)年。不孕原因均为女方因素，进行收集临床资料统计分析，其中IVF-ET 84例，ICSI 32例，新鲜胚胎移植47例，解冻移植69例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。均符合《妇产科学》第九版教科书诊断标准，排除生化妊娠和临床资料不完整者。通过医院医学伦理委员会批准的研究方案，参与研究者均签署知情同意书。

1.2 研究方法采用回顾性分析，病例对照临床研究方法，两组患者均实施常规促排卵长短方案，胚胎移植的体外培养3 d后移植，或冷冻胚胎，选择适宜周期进行的胚胎解冻移植。统计分析所有病例的不孕类型、不孕年限、输卵管因素、人工流产史、产次、盆腔炎性疾病史、剖宫产史、异位妊娠史等因素，调阅原始病历，以及询问和记录。并对两组病例的移植前人绒毛膜促性腺激素(hCG)日子宫内膜厚度、助孕方式、移植胚胎类型、胚胎移植数量及质量、子宫内膜异位症等因素进行观察和记录，进行多因素回归分析TP的危险因素。

2 结果

2.1ART后输卵管妊娠发生的单因素Logistic回归分析为评价个体危险因素对TP发病的影响，单因素二元Logistic回归分析14个因素得到自变量的权重，分析显示共筛选出5项自变量为ART后输卵管妊娠相关的危险因素，分别为人工流产史、输卵管因素、盆腔炎性疾病史、(hCG)日子宫内膜厚度以及子宫内膜异位症，权重比率明显高于IUP组(P<0.05)，差异具有统计学意义， TP组(hCG)日内膜厚度与IUP组比较明显较薄(P<0.05)，差异具有统计学意义。两组患者的体外受精方式、胚胎移植个数、优质胚胎率比较，其均无统计学意义(P>0.05)。其余变量两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ART后输卵管妊娠发生的单因素分析〔%(例)〕

2.2ART后输卵管妊娠发生的多因素Logistic回归分析根据单因素分析筛选出具有统计学意义的自变量共计5项，进行多因素Logistic回归分析，最终进入回归模型的因素为人工流产史、输卵管因素、(hCG)日子宫内膜厚度。其结果显示，ART后输卵管妊娠发生与既往人工流产史、输卵管因素以及(hCG)日子宫内膜较薄密切相关，与IUP组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中影响TP发病的主要危险因素为输卵管因素和子宫内膜厚度因素。

表2 ART后输卵管妊娠发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

据统计全球不孕症发病率为10-15%，有些发展中国家不孕症的发病率高达30%〔5-6〕，且近年来由于环境因素、生活方式改变及性传播疾病的增多使不孕症发病率仍呈上升趋势，不孕症患者对助孕技术的需求也越来越多。现如今治疗不孕症的主要手段就是辅助生殖技术(ART)，随着国内辅助生殖技术的迅速发展，其在提高临床妊娠率的同时，异位妊娠并发症的发生率也明显高于自然妊娠过程中的发生率。异位妊娠是威胁孕产妇生命的疾病之一，目前针对ART后异位妊娠的诸多因素报道不一，因此，明确ART后异位妊娠的危险因素，降低异位妊娠并发症的发生，对提高ART后妊娠成功率极为重要。有学者对辅助生殖技术后异位妊娠的相关危险因素进行研究发现〔7〕，相关危险因素有吸烟、盆腔炎性疾病史、流产史、不孕史、异位妊娠史、盆腔手术史、子宫内膜较薄等。本研究最终的Logistic回归多因素分析结果显示，影响TP发病的高危因素为人工流产史、输卵管因素以及(hCG)日子宫内膜厚度，与IUP组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，这与先前的研究具有一致性。

3.1ART后输卵管妊娠与人工流产史国外有学者研究表明人工流产史增加异位妊娠的风险，且与次数呈正相关〔8〕。本研究中，TP组患者人工流产史均明显高于IUP组，差异具有统计学意义，而两次流产史者所占比例为12.1%，明显高于对照组6.9%。近年来意外妊娠人工终止妊娠比率明显上升，人工流产导致子宫内膜损伤、感染和宫腔粘连，其发生率与次数呈正相关。而且人工流产容易损伤生殖道黏膜，导致病原体沿下生殖道逆行感染引起输卵管炎性改变，发生输卵管黏连或者堵塞等情况，发生输卵管因素不孕。

3.2ART后输卵管妊娠与输卵管因素输卵管因素是自然妊娠过程中异位妊娠发生的高危因素〔9〕，是导致女性不孕症的主要原因之一，也是寻求ART治疗的主要不孕原因〔10〕，其主要是盆腔感染粘连、输卵管炎症、输卵管梗阻、功能异常或发育不良等，导致输卵管正常的解剖结构改变，影响输卵管蠕动运输功能。在理论上讲，辅助生殖技术是将胚胎移植至宫腔，而并不经过输卵管，输卵管的损伤只是增加自然妊娠过程中的异位妊娠风险，在辅助生殖助孕治疗中可以被避免。但是实际上并非如此，输卵管因素不孕患者ART后异位妊娠的发生率远高于自然妊娠中异位妊娠发生率。有研究表明，通过降低输卵管性不孕的发生率，异位妊娠的发生率也随之下降〔11〕。

本研究中多因素Logistic回归分析显示，输卵管性不孕在TP组中比例达44.8%，而在IUP组中为29.3%，TP组患者输卵管因素比率显著高于IUP组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的不孕类型、不孕年限、产次、剖宫产史、异位妊娠史之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，说明输卵管因素是ART后发生输卵管妊娠的危险因素之一。一项回顾性队列研究〔12〕，通过23730个冷冻解冻胚胎移植后获得10736例妊娠的研究中，单因素变量分析提示，有异位妊娠史(5.8%vs2.5%，P<0.001)、输卵管手术史(4.4%vs2.3%，P<0.001)、和输卵管相关不孕症(3.4%vs1.1%，P<0.001)的女性异位妊娠风险增加，在多变量分析提示，异位妊娠史(aOR 1.62，95% CI 1.17-2.24)或输卵管手术史(aOR 1.34，95% CI 1.02-1.75)与异位妊娠风险增加相关，这也提示输卵管的病理性改变是辅助生殖后发生TP的重要危险因素。

3.3ART后输卵管妊娠与HCG日子宫内膜厚度目前有许多评价子宫内膜容受性的指标，但子宫内膜厚度是临床上最常用的指标〔13〕。有研究表明〔14〕，当移植日子宫内膜厚度低于0.8 cm时移植成功率较低，建议子宫内膜厚度低于0.8 cm的取消移植，子宫内膜厚度为0.8～1.0 cm时移植后临床妊娠率较高。移植日子宫内膜较薄的患者在行辅助生殖治疗后发生异位妊娠的风险显著增加。本研究Logistic回归分析显示，TP组患者的(hCG)日子宫内膜厚度<9 mm比例显著高于IUP组(P<0.05)，9～12 mm比例显著低于IUP组(P<0.05)，差异均有统计学意义(P<0.05)。2015年一项大型回顾性队列研究〔15〕，对6465名接受8120个胚胎移植周期的妇女进行了研究，结果发现，薄的(hCG)日子宫内膜是ART后发生异位妊娠的独立危险因素，具有统计学意义。在这项研究中，胚胎移植数量、胚胎的发育阶段、最大雌二醇血清浓度和受精方法与增加异位妊娠的风险无关，提示(hCG)日子宫内膜厚度是辅助生殖后发生异位妊娠的重要危险因素。

综上所述，导致ART后发生异位妊娠的危险因素较多，既往人工流产史、输卵管因素以及(hCG)日子宫内膜厚度是与其密切相关的风险因素，临床需高度重视并详细评估后给予针对性预防措施，降低ART后异位妊娠的发生率，提高ART后妊娠成功率。