老年上消化道异物患者临床诊治特点分析

乐有林，廖素环，左海军

（东莞东华医院 消化内科，广东 东莞 523000）

0 引言

据报道消化道异物是世界各地急诊科常见且危及生命的急症，一般定义为患者无意中吞食或随着食物和药物在无意中咽下而滞留在消化道内未被消化的物品，其发生与患者年龄、基础疾病（食管病变、精神状况等）、饮食偏好及进食方式等诸多因素有关。上消化道异物约占急诊内镜诊疗的4%[1]，具有发病急、发病年龄分布广等特点，处理不及时或处理不当易产生较严重的后果，易患人群为智障患者和精神疾病患者、滥用药物的成年人、咀嚼肌功能欠佳的老年人、儿童和青少年。胃镜下上消化道异物取出术具有经济、安全、简便、有效等优点，为临床诊断与治疗的首选[2]。老年患者由于感官功能持续退化，且多伴有基础疾病，发生上消化道异物有其特点，但文献报道较少。基于此，本文回顾性分析我院消化内科收治的上消化道异物患者临床资料，从而探讨老年上消化道异物的临床及内镜诊疗特点，为临床处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料。纳入标准：①2017年1月至2020年1月在东莞东华医院接受内镜下上消化道异物取出术患者；②年龄≥18岁；③影像、内镜、门诊、住院等临床病历资料完整。排除标准：①异物取出前，经影像学、内镜证实已发生黏膜损伤、出血、穿孔、感染等并发症；②年龄18岁以下或疑似但影像学检查未发现异物者。其中青中年组374例（≥18，且＜60岁），男213例，女161例；年龄18～58岁，平均（46.3±12.53）岁。老年组（≥60岁）82例，80岁以上6例，其中女性42例，男40例；年龄60～94岁，平均（69.1±6.34）岁。

1.2 术前准备。仔细询问病史，包括症状、体征、吞食异物的时间、异物性质、形态、大小等。对怀疑异物穿孔者需行相应部位CT扫描以进一步了解异物与周围组织关系及有无消化道穿孔，必要时行增强CT扫描判断与周围血管关系。常规术前禁食6～8 h。常用器械包括异物钳、活检钳、五爪钳、圈套器、鼠齿钳、鳄嘴钳、取石网篮、取石网兜、外套管、保护罩、透明帽等。

1.3 胃镜下上消化道异物取出术操作方法。患者取左侧卧位，行常规内镜检查，插入胃镜发现异物后，仔细观察异物的形态大小以及与消化道管壁关系，选择合适的辅助器械，夹住或圈套住异物后将其拖到内镜前端，连同胃镜一起退出。若使用透明帽、异物钳等器械，则需先使用异物钳夹住异物，慢慢退镜至透明帽的孔处。

1.4 数据分析，详见表1。

表1 老年组与中青年组临床资料比较

1.5 统计学分析。本次研究使用Execl录入数据，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验比较组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年上消化道异物特点。由表1可知，老年人上消化道普通异物比例、滞留时间＞24 h比例、异物嵌顿比例及合并基础疾病率均较中青年组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 内镜异物取出成功率。中青年组内镜异物取出成功率为98.93%（80/82），老年组内镜异物取出成功率为97.56%（370/374），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.203，P＞0.05）。

2.3 并发症。老年组异物并发症发生率为64.6%（53/82），中青年组发生率35.3%（132/374），两组比较差异具有统计学意义（χ2=24.01，P＜0.05）；老年组感染、穿孔等高危并发症分别为14.6%、15.9%，比中青年高，两组比较差异具有统计学意义（χ2分别为11.49，13.99，P＜0.05）。详见表2。

表2 老年组与中青年组异物导致并发症发生率的比较

3 讨论

上消化道异物并发症的发生与异物的尖锐程度、大小、质地、吞入过程、停留部位和时间及患者耐受程度等有关。一般来说将食管并发症分为：食管内并发症、食管外并发症和呼吸道并发症。其中，最常见的是食管内并发症，最严重的是食管外并发症导致大血管破裂出血。内镜治疗是上消化道异物首要的治疗方式。与传统外科手术相比，内镜治疗具有很多优势，如创伤小、并发症少、患者恢复快、治疗费用低等优点，同时具有诊断和治疗的双重价值。临床上对怀疑上消化道异物者，应尽早行影像学及胃镜明确，尤其是高危异物，滞留时间越长，发生穿孔、感染等并发症的可能性越大[3-4]。本研究显示老年组就诊时间较中青年组晚，其中6例老年患者主因胸痛入院，否认异物摄入病史，在行胸部CT时怀疑异物，后行胃镜检查证实。这可能与老年人牙齿缺失、咽喉神经末梢敏感性较差及健康知识缺乏等众多因素有关。建议加大老年上消化道异物危害的宣传，尤其是进食含骨性食物以及有消化道狭窄病史患者，一旦发现吞咽不适，及时就诊。

成人上消化道异物的内镜处理方式因种类差异而有所不同[5]。本研究发现，老年组上消化道异物多以普通异物为主，以骨性异物为主的高危异物发生率比中青年组低，但嵌顿率、穿孔及感染等严重并发症的发生率更高。这可能的原因：老年患者就诊时异物停留时间较长，部分老年患者企图强行吞咽食管团块导致嵌顿，异物在消化道停留时间越久，成功取出异物的概率越低，严重并发症发生概率越高。中青年大多因误食骨性异物为主，少部分患者为逃避犯罪引发的法律制裁而故意进食尖锐异物、毒品等，大多就医及时。

老年组患者常伴有代谢综合征以及呼吸系统疾病等基础疾病，随着年龄增大，消化道肿瘤的发病率也增多。本研究发现，发生异物的老年患者合并消化道、心血管及肺部疾病的比例明显高于中青年组，其中与异物滞留有关的疾病主要是以食管癌及消化性溃疡相关狭窄为主，约占28%。因此，行胃镜检查前应仔细询问既往病史，必要时完善心肺功能检查。对于证实已穿孔的患者，应邀请外科协助进一步诊疗。对于异物滞留时间较长或异物位于第二狭窄处，考虑感染或穿孔可能者，术前应常规行胸部CT检查。对于病史较长，身体状况较差者，则需完善生化、血常规等检查，并予补液后行急诊胃镜诊疗。行胃镜诊疗的过程应全面仔细，并理应由高年资医师进行内镜下操作。因老年患者咽反射较弱，内镜下治疗配合度较高，且麻醉镇静剂抑制呼吸及循环的风险较高，建议常规行普通胃镜取出异物。

老年人由于生理功能的退化，吞咽反射钝化，异物发病率较高[6]，而本研究发现，老年患者上消化道异物的发病率较低，这可能与东莞外来青年务工人员较多有关。此外，本研究中的老年组及中青年组的上消化道异物取出成功率相当。其中老年组仅2例取出失败，皆因临床症状不明显导致病情拖延所致。此外，一例老年患者入院后因发生主动脉食管瘘出血死亡；另一例因异物在食管入口处进入黏膜下，转头颈外科行手术治疗。此外，老年上消化道异物取出术患者并发症发生率较低，主要以黏膜损伤及出血为主，均无需特殊治疗，其中仅一例食管-主动脉瘘患者突发大出血死亡。但有3例术前无穿孔征象，但术后证实食管穿孔，经禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸等保守治疗痊愈出院。针对上消化道异物致感染患者，均予保守治疗，其中胸腔积液合并胸腔感染者则予胸腔闭式引流。仅一例纵隔感染及食管纵膈瘘、脓胸患者拒绝外科手术，行胃镜下异物取出术后保守治疗效果欠佳，置入食管支架后瘘口愈合。由此可见，老年患者内镜下异物取出术具有安全、有效的特点。

综上所述，由于自身生理特点，老年上消化道异物特点有别于一般成人患者，行内镜下异物取出术安全、高效。应注意尽早发现、评判异物位置及类型、麻醉镇静的耐受性及配合度。