关口前移，防治融合，为幸福生活赋予健康的“压力”

车翀

专家介绍

蔡军

主任医师，博士研究生导师。现任中国医学科学院阜外医院高血压中心主任，高血压病区 主任。兼职国家卫生健康委海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会主任委员、中国心胸血 管与麻醉学会基层心血管病分会会长、中华医学会心血管病学分会委员兼高血压学组副组长、中 国医师协会高血压专业委员会副主任委员等。从事心血管内科疾病诊治工作多年，尤其擅长疑难 复杂高血压的诊治和相关并发症的处理，近年来开展高血压基因组学、肠道微生态对血压的影响 等研究工作，取得了一批重要临床转化研究成果。

门诊时间：周三、周四上午

3亿人并排站立，3亿米恰好是光跑过1秒的长度，可以绕地球赤道7.5圈。排成队列， 占去3万公顷，需要682个天安门广场才能站下。而这，就是我国全部的高血压患者（估算）。 可怕的是，每时每刻，患者还在增长。如此海量的患者与潜在患者，也无怪乎无数医者前赴 后继，在高血压防治工作中不懈努力。

“健康中国2030”计划提出，到2030年我国30岁以上居民高血压知晓率不低于 65%，高血压规范管理率不低于70%，高血压治疗控制率持续提高。不仅要求18岁以上 人群知晓自己的血压，同时建议处于血压高值范围的人群尽早进行血压管理，控制高血压的 危险因素。高血压防治应该怎样进行，我们又该以怎样的态度看待血压健康？笔者有幸采访 到中国医学科学院阜外医院高血压中心主任蔡军教授。

筛查血压，关注血压健康是每一个人的事

“三率'不理想，这是我国高血压防治工作 的最大困境，也是要努力解决的工作难点。”

所谓三率，指的是知晓率、治疗率、控制率， 虽然随着防治工作的推进，三率已经有了明显 的改善，但治疗率、控制率的前提——知晓率至 今也没有超过50%。“我们知道中国高血压病 的诊断率只有50%左右，就相当于有近一半的 高血压患者并没有被发现、诊断，这部分患者 还处于高血压进展、向着心脑血管事件不断地 前进的境地，十分危险。加强健康人群、高危 人群的筛查非常重要。”蔡教授说道，“在2020 年的中国心血管指南报告、高血压健康管理规 范中，我们都提出健康人群每年须有至少一次 的规范体检，项目中须包括血压测量。这是以 前并未要求过的。”

以往，高血压防治工作主要强调中老年人要 关注血压筛查，“现在建议18岁以上的成年人， 每年至少筛查一次血压。”如此，能够将早期高 血压患者，或是还未发病的高危人群筛查出来。 我们也一直呼吁在人员密集的场所，或是在有条 件的企事业单位，配备免费的血压测量仪器，为 更多人接受“机会性筛查”提供便捷与可能。

这一切的核心，还是在于健康意识的提升。 很多人对健康往往有着非常朴素的错误认识一 “只要身体没有不舒服，就没有问题”。持这种 观念的患者血压异常了，也大都不愿意接受治 疗，这只能依靠健康教育普及与基层筛查推进 来解决。

“我们现在也在卫健委疾控局的支持下，编 写一个规范、权威、通俗易懂、卡通式的高血压 防治手册，包括如何测量血压、如何管理血压、 高血压治疗等内容。”蔡教授坦言，我国高血压 指南经历了几版变更，临床工作水平不断提高， 但是至今没有一本权威的患者教育手册，“我们 希望这本手册能够对防治工作、患者教育起到推 动与借鉴的意义。能够让更多的患者认识血压， 远离风险，避免最后罹患咼血压。

科学测量，不仅仅依靠诊室血压

长期以来，我们的高血压诊断金标准就是诊 室血压，但是这样的检测方式也有一定的局限性。 现在的体检大都集中在上午，需要空腹，排队等 待时间也比较长，不少人测出来血压会偏高一些， “客观上确实会影响血压测量的准确性，”蔡教授 说道，“我们提倡在体检中心、医院等血压测量 场所，要设置相对安静的休息区域，能够在安静、 独立空间中，提供自动隧道式的电子血压测量仪， 让患者能够接受无人值守的血压测量，这样还能 同时排除医生或旁观者对患者造成的压力，使血 压测量尽量准确。”

目前，国内外都幵始给予动态血压、家庭血 压高度重视，认为家庭血压、动态血压能够很好 地弥补诊室血压测量的偶然性、短期性，比如规 范测量的家庭血压能够帮助医生长期、动态地分 析血压变化，评估病情与相关风险，药物方案的 控压效果势必也会更好地显现。

“根据指南，如果规范的家庭自测血压高于 135/85毫米汞柱，我们就可以诊断为高血压。 这个诊断标准会低于诊室血压的高血压标准，主 要是因为家庭环境中测量血压人会更加放松舒 适，血压数值普遍会低一些。'‘临床研究的结果 也表明，持续的家庭血压测量与间或的诊室血压 测量相比，有较高的预测心血管病的价值。当进 行连续重复家庭血压测量与评估降压药治疗作用 的时候，第一天的测量值明显偏高，而此后几天 的测量差异逐渐减小，这表明，连续的家庭测量 更为准確。

动态血压是用穿戴式设备测量24小时或特 定周期的血压变化，监测的频次更多，可靠性会 比单次的诊室血压测量更好。“比如说24小时平 均血压高于130/80毫米汞柱，白天高于135/85 毫米汞柱，我们都可以考虑诊断为高血压”。

理性看待，诊断标准只是健康血压的底线

2017年，美国将高血压的诊断标准下调至130/85毫米汞柱，让更多的患者被纳入高血压诊断中。欧洲和我国的高血压指南处于多方面因 素的综合考虑，并未跟随这一诊断标准。蔡主任 告诉我们，美国更新的高血压标准对于我国的高 血压防治工作有借鉴意义，学界相关专家对这一 标准也总体呈认可态度。

“我们知道，理想血压标准一直是120/80 毫米汞柱，这也是血管重构的重要阈值，一旦超 标，血管损害就会发生，持续发展会很快进展到 高血压阶段。血压肯定是低一些更安全，应该在 130毫米汞柱以下。”在条件具备的情况下，将 更多现在未纳入高血压的正常血压高值、高危人 群纳入诊断，进行科学干预是有正面意义的。“中 国和欧洲的心血管病专家们也都认可，收缩压超 过130毫米汞柱，心血管事件的发生率会大幅 度增加。'‘

目前，我国高血压防治工作的重点在于将 140毫米汞柱以上的这群更高危患者的诊断率、 控制率、达标率提升，尽量达到理想水平。从经 济上考虑，下调标准预计将增加2亿高血压患 者，“如果其中10%的高危患者需要长期用药， 这可能会大幅度增加医保幵支，但如果用药干预 了，这些人以后心脑血管事件发生的风险下降， 更少的脑梗、心梗、肾衰患者出现，对于医保经 济来说反而更加划算。”

半世纪以来的高血压防治工作，趋势便是明 确的干预关口前移，预防心血管事件与靶器官损 害。如果条件具备，在未来我国的指南也会考虑 将更多的患者涵盖。对于每个健康人来说，不妨 将130/85毫米汞柱认为是一个高血压的界限， 不要用“我的血压还未超标”来自我麻痹，如果 血压偏高，即使未到诊断标准，也应该及时调整 生活方式，节制饮食、积极运动、戒烟戒酒，必 要时寻求医生的健康帮助，这样才是对生命安全 与生活质量最大的保护。

防治融合，多方协作的高血压管理模式

从中国高血压指南到中国高血压健康管理规 范，我国的高血压防治指导经历了数次大的修订， 我们明显看得见高血压干预的关口在前移，从单 纯的治疗也在向健康管理迈进，由治疗向预防、 防治融合去转变。

蔡教授告诉我们，医院中对于高血压的临床 治疗和管理终归是一个补救措施，“大部分人患 病了、出现异常了才去医院。”虽说亡羊补牢犹 未晚矣，但如果能通过限盐、饮食干预、生活方 式干预、精神心理调节来做好预防工作，是能够 减少高血压的患者出现的，很多人不必等到“戴 上帽子”再来治疗。这样的工作，仅靠医院很难 完成，需要疾控部门、公共卫生系统做出更多的 努力和管理。

公共卫生体系、疾控体系与医院相对独立和 割裂，职能差异很大，但是单纯依靠疾控、公卫 又存在一些问题，缺乏临床支持的高血压防治工 作往往难以落入实处，“他们的职能中并没有临 床救治这个部分，也缺少临床力量，所以医院、 公卫、疾控要深入合作，公共卫生体系与临床诊 疗体系加强合作，要发挥医生在公共预防中更重 要的作用，”蔡教授说道，“现在国家在基层高血 压管理指南、糖尿病管理指南与基本公共卫生服 务中，都已经幵始强调防治融合，这是一个非常 好的趋势。‘

“我们和中国疾控中心一直在推进幵展限盐 的项目，我们在山东、福建、安徽等地幵展限鹽 工作，同时进行了许多饮食教育，推荐了中国的 膳食指南，形成了中国金字塔式的饮食模式。” 目前一些用于心脑血管疾病预防的饮食，包括地 中海饮食、低碳水饮食等，都是来源于西方的饮 食模式，与国人的饮食习惯有较大差异，“老百 姓不爰吃，吃不下去很常见，”这些饮食干预方 法的实用性、普及性并不好，“我们在逐渐摸索， 目前已经发现了一些基于中国人日常食谱与饮食 习惯的配方和组合，能够非常有效地控制血糖、 血压与血脂。”目前动物实验阶段已经结束，后 续的临床研究正在幵展，想必在得出相关成果后 会为高血压患者的生活干预带来新的选择。

（编辑董玲、王幸、周逸宁）