肝脏炎性肌纤维母细胞瘤超声误诊1例

方建强 赵维安 李庆

作者单位：712000 陕西省咸阳市中心医院超声介入科

患者女，64岁，因右上腹痛来我院就诊。体格检查：一般情况可，体温36.3℃，右上腹部疼痛，墨菲征阳性，皮肤、巩膜无黄染，浅表未触及肿大淋巴结。实验室检查：白细胞计数11.35×109/L，余血常规、肿瘤指标、肝功能及凝血指标检查均正常。常规超声检查：胆囊壁增厚约0.5 cm，胆囊腔内见多发团状强回声，较大者直径约2.0 cm，肝左内叶近胆囊处见一2.2 cm×1.9 cm混合回声结节，边界欠清，内部回声欠均匀，其内未探及明显血流信号；超声提示：胆囊炎伴多发结石，肝内异常回声结节，建议行超声造影检查。增强CT提示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆囊底部囊壁局限性不均匀明显强化，胆囊癌待排，胆囊窝周围肝脏环形明显强化影，考虑转移瘤。超声造影检查：胆囊壁略早于肝实质呈均匀高增强，未见明显异常灌注及消退。肝左内叶混合回声结节于动脉相8 s开始快速灌注，形态不规则，边界欠清晰高增强（图1A），于门脉相25 s开始廓清，门脉相及延迟相均呈不均匀低增强（图1B）；超声造影提示：肝左内叶混合回声结节，LI-RADS M类，考虑胆管细胞性肝癌。后行肝脏穿刺活检，病理结果：肝脏梭形细胞病变（图2）。免疫组化：ALK（-），CD34（-），CD68（+），PanCK（-），ERG（-），SMA（+），提示肝脏炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）。因病灶紧邻胆囊，遂行胆囊+肝病灶切除术，术后病理提示胆囊壁炎症改变，未见肿瘤组织。半年后超声检查未见复发。

图1 肝左内叶S4段结节超声图像（L：肝脏；GB：胆囊）

图2 病理图示肝组织内见梭形细胞增生（HE染色，×100）

讨论：IMT是一种交界性间叶性肿瘤，常被诊断为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿等，该病常发生于肺脏，也可发生于肺外组织，如头颈部、纵隔、腹部脏器等，发生于肝脏者较为罕见。本例患者常规超声显示肝左内叶近胆囊处结节形态不规则，边界欠清，内部回声不均匀，部分为等回声，部分为低回声，彩色多普勒于病灶内未探及明显血流信号，超声造影表现为动脉相形态不规则、边界欠清晰的高增强，门脉相及延迟相均呈低增强的恶性肿瘤“快进快退”特征，故误诊为胆管细胞性肝癌。分析误诊原因：①肝脏IMT罕见，临床医师对其认识不足；②患者伴有胆囊炎及结石，部分临床表现与肝脏IMT相似；③超声造影表现为恶性肿瘤的“快进快出”灌注特征。肝脏IMT因缺乏特异性的临床及超声特征易误诊为恶性肿瘤，但其与肝脏恶性肿瘤的治疗方式截然不同，大部分肝脏IMT患者经激素或抗感染治疗后肿块可缩小或消失，故可选择保守治疗观察随访。临床准确诊断肝脏IMT十分重要，当超声造影表现为“快进快出”的恶性肿瘤增强模式时，并不能完全排除该病，最终确诊仍依靠病理检查。