神经外科护士谵妄知信行现状调查

王 怡，任学芳，徐 燕

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

谵妄（delirium）是一种急性可逆且病程反复波动的精神紊乱综合征，患者通常伴有认知功能改变或感知障碍[1]。谵妄的发生会对患者造成多种不利影响，如导致ICU住院时间及总住院时间延长、医疗费用增加及病死率增加等。此外，还可影响患者长期的日常生活能力和认知能力[2-5]。不同人群的谵妄发生率各不相同，通常重症患者谵妄发生率较高。临床上将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄（delirium in the intensive care unit,DICU）[2]。国内有研究报道的DICU发生率为55.3%[6]。国外研究数据显示的DICU发生率为70%～87%[7]。除ICU患者外，其他科室患者的谵妄发生情况较少被关注。有研究表明，中枢神经系统疾病与谵妄的发生存在相关性，神经系统疾病患者具有更高的谵妄发生率[8]。有数据显示，神经外科ICU患者谵妄发生率为38.1%～42.0%［9-10］。且神经外科病房收治的患者术后常伴有神经功能缺损或代谢紊乱，病情较重，ICU住院时间较长，加之频繁的神经系统检查等均可能增加谵妄的发生风险[11]。相关研究显示，脑外伤患者术后谵妄发生率为22.3%[12]，开颅手术患者术后谵妄发生率为22.1%[11]，脑血管病术后谵妄发生率为31.1%［13］。因此，神经外科患者的谵妄问题已不容忽视。护士作为患者的直接照顾者，其对谵妄知识的掌握和应用对提高谵妄诊疗水平和改善患者预后有着重要意义。本研究通过调查了解神经外科护士谵妄的知信行现状，以期为制订相关干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象于2019年3—4月选取上海市2所三级甲等医院及1所二级甲等医院的神经外科护士作为研究对象。纳入标准：具有护士执业证书，工作于神经外科普通病房及神经外科ICU的护士。排除进修护士及因故不能参加调查者。

1.2方法

1.2.1研究工具包括一般资料调查表和DICU知信行问卷。①一般资料调查表：由研究者自行设计，内容包括性别、年龄、最高学历、医院等级、护理工作年限、ICU工作年限、职称、职务等。②DICU知信行问卷：由胥利[14]于2012年编制，共48个条目，包括DICU知识（35条目）、态度（8条目）及行为（5条目）3个部分。DICU知识部分包括6项主观题、22项客观题及7项关于DICU知识需求和来源的调查条目。主观题及客观题均涉及DICU的定义、诊断及监测、临床表现、处理、危害及危险因素6个方面。主观题每条目均设4个选项，分别赋值1～4分，即“完全不知道计1分、知道一点但不确切计2分、比较清楚计3分、非常清楚计4分”。客观题中，DICU基础知识和专科知识各包含11个条目，回答正确计1分，回答错误计0分，总分为0～22分；且答题正确率＜50%为不合格，正确率50%～75%为合格，正确率＞75%为优良。DICU知识需求和来源调查包含2项单选题与5项多选题。DICU态度与行为部分各条目均设5个选项，各选项赋分为：非常不=1分、不是=2分、一般=3分、是=4分、非常=5分。该问卷信效度良好，内部一致性系数为0.801，内容效度为0.920[14]。

1.2.2资料收集方法本研究使用问卷星进行在线调查。研究人员在取得各调研医院神经外科护理管理者的同意与支持后，在工作群内以分享微信链接的方式将发放调查问卷，由被试者自愿填写。问卷中使用统一指导语，说明调查的目的、意义、填写方法和主要内容，调查对象独立填写后提交。研究者对收回的线上问卷进行核查，剔除无效问卷。

1.2.3统计学方法使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计数资料采用频数、百分比描述；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1被调查护士的一般资料研究共回收问卷390份，其中有效问卷369份，有效回收率为94.62%。参与研究的护士年龄20～43岁，平均年龄（29.38±6.90）岁。369名被调查护士的一般资料详见表1。

表1 369名护士一般资料

2.2神经外科护士DICU知识现状研究显示369名神经外科护士中，仅5.5%的护士表示对DICU相关知识非常清楚，DICU客观知识答题合格率为60.4%，客观题部分的DICU基础知识平均得分为（5.32±1.54）分，DICU专科知识平均得分为（5.41±1.58）分。具体DICU知识主观及客观题答题分布情况详见表2。

表2 369名神经外科护士DICU相关知识答题情况 [n（%）]

2.3神经外科护士DICU态度现状根据各条目选择“非常”及“是”的人数之和及占比可见，认为自身应学习和掌握DICU知识的神经外科护士分别占85.1%和86.7%；认为护士应接受DICU正规培训并承担DICU识别工作者分别占87.5%和77.0%；表示对DICU知识感兴趣者占64.8%；认为自身DICU知识掌握能满足临床需要者占41.5%。8项态度条目具体答题分布详见表3。

表3 369名神经外科护士DICU态度条目答题分布 [n（%）]

2.4神经外科护士DICU行为现状同样以各条目选择“非常”及“是”的人数之和及占比统计，表示能在临床护理工作中关注、评价、记录、反馈患者精神状况的神经外科护士分别占85.9%、71.3%、63.6%和84.8%，能在工作中积累相关知识者占63.1%。5项行为条目具体答题分布情况详见表4。

表4 369名神经外科护士DICU行为条目答题分布 [n（%）]

2.5神经外科护士DICU知信行单因素方差分析

此次调查对象中，男性仅7名，例数较少，故未将性别作为单独变量进行知信行得分比较。将除性别以外的其他一般资料变量作为分组变量，分别比较各组护士的DICU知识、信念及行为得分情况。单因素方差分析结果显示，不同学历护士的DICU知识（F=2.670,P=0.047）和行为(F=5.670,P=0.011）得分均存在差异，且本科学历护士的得分均高于大专学历者（P＜0.05）。不同医院等级护士的DICU知识得分存在差异（F=4.530，P=0.034），且三级医院护士得分高于二级医院护士（10.8±2.5 vs 9.8±3.3，P＜0.05）。此外，不同护理工作年限护士的DICU态度得分也存在差异（F=0.180,P=0.048）；进一步两两比较发现，护理工作年限＜2年护士的DICU态度得分高于其他组别高年资护士（P＜0.05）。

2.6神经外科护士对DICU的知识需求及知识来源情况结果显示，73.7%的护士认为，如自身的谵妄知识不足会影响疾病的早期识别；79.1%的护士认为，学校所学的ICU谵妄相关知识无法满足当前临床工作需要；仅18.7%的护士表示参加过ICU谵妄相关知识培训。369名神经外科护士谵妄知识来源前3位依次是：工作经验积累（62.3%）、同事间交流（46.9%）及在校学习（39.0%）。其所期望的获得谵妄知识的途径排名前3位的依次是：知识学习班（64.8%）、学术会议讲座（58.5%）和知识宣传小册子（44.7%）。关于期望了解的谵妄知识类型依次是：监测和诊断（80.2%）、处理（75.1%）、危险因素和病因（62.6%）、定义和分类（40.9%）及病理生理（12.5%）。在临床中遇到谵妄的解决方式排名前3位的依次是：和医师商量解决（92.3%）、咨询精神科医师（60.6%）、和其他护士商量解决（48.1%）。认为影响谵妄早期识别的因素排名前3位的依次是：谵妄知识不足（73.7%）、护患比配置不合理，工作太忙，缺乏与患者沟通（64.5%）、缺乏系统谵妄观察评估的流程、常规筛查和高危因素评估（50.1%）。

3 讨论

3.1针对神经外科护士开展谵妄知信行研究的意义知信行理论模式（knowledge attitude belief practice，KAP）旨在解释个人的知识和信念如何影响其行为，近年在医疗护理研究中得到广泛应用。该模式将人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续且递进的过程。其中，知识是基础，信念是动力，而行为改变则是最终目标[15]。谵妄是急性脑部器质性精神障碍，在神经外科患者中有一定的发生率，一旦发生谵妄将对患者带来诸多不利影响。护士作为患者的主要临床照顾者，在谵妄的早期识别、监测和干预，以及患者及家属指导、促进康复等方面发挥着重要作用[16]。而临床上有关谵妄的研究多聚焦ICU患者及护士，缺乏对于神经外科护士的相关研究。本文旨在通过了解神经外科护士谵妄知识、态度及行为现状，为改进相关护理措施、提升护理质量提供参考。

3.2神经外科护士谵妄知信行现状分析

3.2.1神经外科护士谵妄相关知识匮乏表2显示，超过60%的护士认为“知道一点”DICU相关知识，不到6%的护士选择“非常清楚”，客观题总体不合格率达39.6%。由此可见，多数护士对谵妄都有所了解，但并不十分清楚，整体知识掌握情况不容乐观。这与相关研究[14,17-19]结果相似。多数护士谵妄知识主要来源于工作经验积累以及同事间的交流，知识较为零散、片面，积累速度缓慢。仅18.7%的护士表示参加过ICU谵妄相关知识培训，且绝大多数神经外科护士对谵妄的临床表现、诊断及监测方面的知识掌握尤为薄弱，客观题不合格率达87.5%。这一现状很不利于谵妄的识别和管理工作。建议医院及科室层面加大谵妄护理教育培训力度，可通过定期举办学习班、学术会议讲座，制作并分发相关知识手册等来途径帮助护士快速、准确、系统地获取谵妄相关知识。

3.2.2神经外科护士对待谵妄的态度欠积极表3显示，绝大多数被调查者认可护士对DICU预防及护理工作的重要意义，并认为应主动学习相关知识，但对谵妄相关知识实际感兴趣者仅占64.8%。可见，神经外科护士对谵妄知识学习的积极性不高。这可能与神经外科临床护理工作繁重、护士自身DICU知识掌握不足等有关。根据知信行理论，护士对DICU的态度也会在一定程度上影响其对谵妄知识的掌握和应用。Trogrlić等[20]也在一篇综述中指出，医护人员的谵妄相关知识和态度水平是目前影响谵妄监测实施的主要因素。故护理管理者可通过加强护士人文培训、优化排班等措施适当减轻护士的工作压力，并采取相关措施调动护士的学习积极性来改善其学习态度。因谵妄本身具有波动性，仅靠经验判断容易漏诊，只有依靠规范的监测才能有效地早期识别[21]。本研究中仅41.5%的护士认为自身DICU知识能满足临床需要，68.9%的护士则希望能设立专门的DICU识别护士以满足临床需求。对此，护理管理者可培养相关专科护士，以减轻护士临床工作压力，同时也应筛选并应用合适的谵妄风险预测及评估工具，通过建立包括谵妄预防、诊断、监测、处理等在内的完整、规范的操作流程体系，帮助神经外科护士快速且准确地识别谵妄患者。

3.2.3神经外科护士谵妄护理行为主观评价良好表3显示，主观认为能在临床工作中关注、评价并反馈患者精神状态的护士均超过80%，且90.2%的护士都表示建立了较规范的患者精神状况护理记录。胥利[14]对各科ICU护士的研究结果也显示，能够关注、评估患者精神状况，评估患者DICU危险因素的护士多来自于神经内科和神经外科ICU。可见，神经外科护士在谵妄管理方面具有专科优势，这可能与神经科患者的特殊性及相关护理工作要求等有关。神经系统疾病临床表现复杂，患者常出现认知功能障碍，神经科护士本身对患者的精神状况关注度较高；且目前神经外科护理常规对于患者意识水平评估及相关护理也有明确要求，进而对神经外科护士的相关工作起到较好的规范指导作用，提升了其谵妄护理方面的自信。因此，建立系统的谵妄筛查和评估流程符合目前神经外科护士的工作需求，可直接助力护士的谵妄护理行为，有助于加强患者安全保障。

3.3不同特征神经外科护士的谵妄知信行分析调查结果显示，本科学历护士在DICU知识和行为方面的得分高于大专学历护士（P＜0.05）。此结果与相关研究[4,14,22]一致。这可能与本科护士受教育时间长、知识储备更优、自学能力更强等因素有关。此外，三级医院护士DICU知识得分优于二级医院护士（P＜0.05）。这可能与三级医院整体人力资源优势明显、继续教育护理培训力度较强，所收治的危重症患者更多、更重而使护士积累了更多的谵妄护理经验等有关。此外，也可能由于此次调查中三级医院样本量较小（仅32名）所致。研究还显示，不同护理工作年限护士的DICU态度得分差异具有统计学意义（P＜0.05）。工作＜2年护士的DICU态度得分高于其他组别护士，这与潘亚丽等[23]的研究结果相似；考虑与护士刚进入临床，工作学习热情较高有关。

4 小结

通过调查369名神经外科护士可见，其对谵妄知识的掌握情况整体较差、学习态度不够积极、主观认为对谵妄护理行为执行良好。管理者可通过加强培训、规范谵妄评估及护理的流程等措施，进一步提升护理工作的规范性，提高护士工作学习的积极性，促进神经外科护理质量提升。