孙家敏运用银翘散临证思路探讨

●林 媛 黄丽芳 孙 畋 指导：孙家敏▲

孙家敏主任医师（以下简称“孙师”）为全国第六批中医药学术继承工作指导老师、福建省名中医、首批全国中医临床优秀人才，长期从事感染性疾病的中医治疗工作，有极其丰富的临床经验。现将孙师运用银翘散的临证思路及经验总结如下，以飨同道。

银翘散出自吴鞠通之《温病条辨》，立论于《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦寒；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，有“辛凉平剂”之称，被后世医者喻为温病第一方，是治疗温病外感的主要方药之一。

为何银翘散是温病第一方呢？从吴鞠通自注《本论起银翘散论》可知《温病条辨》是在《黄帝内经》《伤寒杂病论》基础上发展而来，是对温病学的发展与完善，是温病学理论体系形成的里程碑。吴鞠通在尊内经、崇仲景的基础上将温病内容进一步发展，首创温病三焦辨证，而温病大多起于上焦手太阴肺经，《温病条辨》中上焦篇篇幅最大、遣方最多，所用诸方多由银翘散化裁而来，故可认为银翘散为温病第一方。

1 方药解析

1.1 组成及方解银翘散由连翘（一两）、银花（一两）、苦桔梗（六钱）、薄荷（六钱）、竹叶（四钱）、生甘草（五钱）、荆芥穗（四钱）、淡豆豉（五钱）、牛蒡子（六钱）、芦根组成。方中金银花、连翘气味芳香，疏散风热，清热解毒，透散卫分表邪，是为君药；薄荷、牛蒡子辛凉疏散风热、清利头目、解毒利咽，荆芥穗、淡豆豉辛温而不烈，增强金银花、连翘透表之功，是为臣药；佐芦根、竹叶清热生津，桔梗开肺气止咳利咽；生甘草既可调和药性，又可护胃安中，利咽止咳，为佐使药也。

1.2 煎服法银翘散为散剂，肺药取轻清，不宜过煎，香气大出即可服，过煎即到中焦。且服药时应频频服用，谓“时时清扬法”。

1.3 适应证孙师认为银翘散中金银花、连翘用量独大，主要作用为辛凉透散在内之热外出，而无直接解表之功，故凡辨证属风温初起病在卫分者，或风热犯肺，肺失宣降，或卫失疏泄均可用之。孙师常将此方应用于临床辨证属风温初起者，如手足口病、水痘、急性上呼吸道感染、荨麻疹等病属卫分有热者，疗效甚佳。

2 临证变方

银翘散在《温病条辨》中的地位就如同桂枝汤在《伤寒论》中的地位。金银花、连翘对于吴鞠通来说就如同桂枝、白芍之于张仲景，其作为银翘散的主药，吴鞠通在治疗卫、气、营、血分证的主要方剂中均有用到。如加减银翘散、清营汤、普济消毒饮、银翘马勃散、银翘汤等，在后世温病的治疗中均发挥了巨大的作用。孙师在多年的临床实践中，将银翘散灵活运用于多种疾病，随证加减运用自成一派，在实践中组成对临床病症疗效确切的自拟方。

2.1 银翘白虎汤白虎汤出自于张仲景的《伤寒论》，由生石膏、知母、粳米、甘草组成。生石膏为君，清热生津透表；知母为臣，清热养阴除烦；粳米为佐，顾护胃气，既防温热之邪伤胃气胃阴，也防石膏寒凉伤胃；甘草和中为使。该方创方1800多年以来，救治阳明气分热盛之病人功劳卓著，活人无数，为阳明气分证的代表方，故无论病属伤寒还是温病，白虎汤都是救命之方。早在上世纪60 年代到90 年代，流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）盛行时，蒲辅周前辈以白虎汤治疗乙脑，开创了中西医结合救治乙脑的道路，并取得了显著的临床疗效[2]。

乙脑属中医温病的“暑温”“伏暑”范畴。暑多夹湿，在疾病发展过程中病症在卫分的时间甚短，多直中气分，后期可有营分的表现，但极少进入血分。经白虎汤治疗有效者皆是“戢然汗出，汗出热退”，可见石膏是有透气解表功效的，张锡纯谓之有“阿司匹林”之效[1]。因其透表力弱，故必须加大剂量。有后世医家认为加大石膏剂量是加大其清热作用，有甚者可用至150～250 g[3-4]。然孙师认为，若为清热力不够，何不加用黄连、黄芩、栀子等清热药？白虎汤中石膏加知母，清热力已然有余，但透表力不够，故用于临床有部分疗效不显者。而营分证之清营汤都要加金银花、连翘、竹叶使邪从营分转而气分、卫分而出，为何尚未入里的气分证反而不用银、翘？因石膏本身有透表的效果，故孙师认为加大石膏剂量并不在于加大其清热力度，而在于加大其透表力，使邪从卫表而出。既然要加大生石膏的剂量来达到透表解热的功效，不如直接加银翘散加强透表功效。故孙师自拟银翘白虎汤（由金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、芦根、甘草、生石膏、知母组成）治疗乙脑邪在气分之高热（见表1）。蒲老所治乙脑在北方，伤阴者多，夹湿者少，而南方乙脑因地理气候、饮食习惯等因素，夹湿者多，伤阴者少，孙师喜用薏苡仁代粳米加强健脾化湿之效，而伤津者常予葛根生津。

表1 孙师既往救治流行性乙型脑炎疗效总结

乙脑高热无恶寒属气分证者用银翘白虎汤，较单用银翘散或单用白虎汤疗效为佳。近三十年来，由于乙脑疫苗的使用，乙脑在我国范围内得到了很好的控制，故此表仅是孙师既往救治流行性乙型脑炎的疗效总结，因病例数较少，尚不能进行统计学分析。但银翘白虎汤除了救治乙脑外，尚可治疗外感热病由卫分证转气分证或本身就是气分证者，疗效显著。

2.2 银翘三仁汤孙师认为闽西地处山区，为山区盆地，属亚热带海洋性季风气候，湿热之气较重，故外感温热病者夹湿居多，或直接就是外感湿温。加之闽西民众的饮食习惯，以肉食肥甘为主，易湿聚中焦，内生湿热。而银翘散清热解表有余，祛湿力不够，而三仁汤祛湿力足但透表力弱，故二者加减组方为银翘三仁汤（由金银花、连翘、白豆蔻、薏苡仁、淡竹叶、荆芥、薄荷、淡豆豉、厚朴、通草组成）应用于临床，效果明显。本方既有金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉辛凉透表，芳香辟秽，使湿热之邪得以外透而不致停留肺卫及中焦；又有白豆蔻、薏苡仁、厚朴、通草芳香化湿健脾，行气宽中，使脾气运化不受湿热之邪困遏。全方共奏清热解表，利湿和中之功，临床上凡辨证属卫分有湿者均可用之，常用于外感风热夹湿者，或外感湿温者。咳嗽甚者，仍可加用三仁汤中宣上之苦杏仁宣通肺气，使肺气通畅，则水湿不易停聚，配伍金银花、连翘可使肺卫湿热之邪在宣透中得以祛除；中焦湿热甚者，可加半夏加强燥湿化痰之功；咽痛不爽利者，加牛蒡子以清热利咽。三仁汤方中本含滑石，孙师的银翘三仁汤弃之不用，一是认为口感不好，不好煎煮，二是恐其过于寒凉，易伤及胃气。

银翘三仁汤是孙师多年临床经验的总结，在闽西地区疗效确切，凡辨证属湿温初起，或风温夹湿者均可用之。此类患者一年四季均可见，初夏多见。

2.3 银翘四物汤《温病条辨》中焦篇第22 条云：“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地大青叶元参丹皮汤主之。”凡出疹性温病邪在上焦肺卫、中焦阳明，无论是否有下之均可予银翘散去豆豉，加细生地大青叶元参丹皮汤。孙师根据多年临床经验拟银翘四物汤（由金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、细生地、赤芍、川芎、牡丹皮、蝉蜕、甘草组成），主要用于血燥生风、皮肤瘙痒证。

病案 陈某某，男，39 岁，2013 年2 月7 日初诊。主诉：反复皮肤瘙痒3 年余。患者3 年余前出现全身皮肤瘙痒，无伴发热、皮疹等症，外院予抗过敏药及外用药治疗，可暂时改善，但停药后易反复，且用药后之不良反应影响其日常生活及工作，故前来就诊。诊时症见皮肤瘙痒阵作，痒时可见皮疹，高于皮肤，此消彼长。舌红，苔薄微黄，脉浮略数。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹，证属血燥生风。治法：清热解毒，凉血疏风止痒。方予银翘四物汤，药用：金银花15 g，连翘15 g，牛蒡子15 g，竹叶6 g，荆芥9 g，薄荷10 g，淡豆豉10 g，细生地15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牡丹皮15 g，蝉蜕6 g，甘草3 g。7 剂，水煎服200 mL，日1剂。并嘱忌食海鲜、牛羊肉等发物及辛辣刺激之品。2013年2月14日复诊时诉症大减，守方续服14剂，未再发作。随访5年未复发。

按 此案以银翘散加蝉蜕清热解毒疏风，使血热之邪从表而出；加生地、赤芍、川芎、丹皮凉血润燥。四物汤中本有当归活血养血，但此处不用，乃因当归性偏燥，易燥血生风，可加重瘙痒症状，故舍之。全方共奏清热解毒凉血、疏风止痒之功效。

3 在手足口病中的应用

手足口病是由感受手足口病时邪引起的急性发疹性传染病，临床以手掌足跖、臀及口腔疱疹，或伴发热为特征。一年四季均可发病，但以夏秋季多见[5]。古代医学并无“手足口病”之病名，结合其临床表现可归之于“湿温病”。《小儿卫生总微论方·唇口病论》述：“风毒湿热，随其虚处所者，搏于血气，则生疮疡。”指出此病与外感风湿热毒之邪有关，具传染性。中医治疗手足口病大致可以分为前驱期、发疹期及恢复期3 个阶段，治疗时医家根据患儿不同的临床症状进行辨证拟定处方并随证加减。孙师作为闽西地区中医治疗传染性疾病大家，有其自己独特的临床经验。

手足口病早期主要表现为发热、微恶风、咳嗽、鼻塞流涕，甚至纳差、恶心、呕吐、泄泻等，舌苔薄白，脉浮数，或指纹浮紫。对于此类以外感表证为主、同时伴有少量疱疹的患儿，可以采用清热疏风解表、托疹透毒外出的方法进行治疗，使邪有所出，热毒得泄。予银翘散加减，常用方药有：连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。为使疱疹早透，可加葛根；若肌肤瘙痒甚者，可加蝉蜕、紫草解肌透表；高热者，可加生石膏或野菊花清热解毒。

中期主要表现为发热、口痛拒食，手足皮肤、口咽部出现大量疱疹，局部皮疹瘙痒，伴有烦躁不安、夜寐不宁、尿黄赤，大便干结或便溏，舌红、苔多黄，病位主要在肺，以清热解毒祛湿为大法，兼透疹外出。药用金银花、连翘、栀子、防风、蝉蜕、紫草、桔梗、滑石、车前子等。发热咽痛者加柴胡、玄参；口唇干燥者，加芦根、天花粉；热重者者，加板蓝根、黄芩清热解毒除湿。

近年来，龙岩市手足口病患儿多表现为湿热内蕴型，症见神志萎靡，身热不扬，大便黏滞，舌淡苔白浊，孙师多用银翘三仁汤加减（金银花9 g，连翘6 g，竹叶3 g，荆芥6 g，牛蒡子9 g，薄荷6 g，芦根9 g，桔梗9 g，淡豆豉6 g，杏仁6 g，白豆蔻3 g，薏苡仁12 g，厚朴9 g，通草3 g，滑石9 g，甘草3 g）治疗，退热快，效果显著。

若热重于湿，症见疱疹红，身热不宁，烦躁口渴，大便干甚至便秘，舌红，脉数，则用银翘白虎汤加减，以益气清热，生津养阴。药用：金银花12 g，连翘6 g，竹叶3 g，荆芥6 g，牛蒡子9 g，薄荷6 g，淡豆豉6 g，桔梗9 g，芦根12 g，生石膏30 g，知母6 g，栀子6 g，薏苡仁15 g（代粳米），葛根15 g，甘草3 g。

除此之外，孙师认为手足口病发疹期疹出越多则恢复越快，而重症患儿在疾病过程中基本为透疹不畅者，故预后较差。至于邪入血分，患儿神志昏迷、抽搐、口吐粉红色泡沫痰者，死亡极快，预后极差，抢救困难，若时间允许，可试用犀角地黄汤合银翘散加减。

小儿治疗用药，诚如吴鞠通在《解儿难》里所述“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症则莫知其乡”，银翘散为散剂，用药轻清，可少量频服，符合小儿用药特点，故用银翘散治疗小儿手足口病，不仅方证合一，且符合小儿用药特点，疗效显著。

4 体会

现代医学研究表明，银翘散具有解热、抗病毒、抗菌、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等多种作用，且无明显的毒副作用[6]，被后人广泛应用于各种疾病的治疗。孙家敏老师在多年的临床实践中运用银翘散得心应手，既将其疏风清热透表之功运用于温病上，又发扬自己的风格，在原方基础上增加银翘散的适用范围，是吾辈学习之楷模。