超声心动图和多层螺旋CT在急诊主动脉夹层中的应用价值

徐焕萍，石晓东，毛 森，李 聪

济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272000

主动脉夹层是主动脉腔中的血液从其内膜种直接进入主动脉介质，使主动脉内膜和外膜分离开来形成真假腔的一类疾病，其发病危急，致死率较高，病情复杂，预后危险，易误诊、漏诊［1-2］。在发病早期及时诊断，采集积极预防措施对改善患者生存率及预后质量至关重要［3］。经胸超声心动图（TTE）是主动脉夹层首选的无创检查方法［4］。多排螺旋CT（MSCT）是一种安全无创式的检查技术，具有可重复性，且1 d内任何时间均可进行紧急检查［5-6］。TTE受到肺气肿，肠气和医生主观操作等因素的影响，误诊率和漏诊率较大。作为一种新型的检查项目，MSCT 扫描速度较快，可达到快速重建的目的。其所用层厚度较薄，具有便捷发达的图像处理系统，克服了常规检查检查范围狭窄的缺点，结构显示出的由于呼吸和运动所造成的伪影也较少，逐渐受到临床医生的关注，在心血管疾病的诊断中具有重要的价值［7］。

本研究采用MSCT通过重建CT图像，显示患者主动脉的全部影响。TTE检测可以精确地反映患者的主动脉状况，而部分患者由于肥胖导致脂肪遮挡，难以精确探查患者的主动脉状况［8］。本研究对A型和B型主动脉夹层中的影像学特点进行分析诊断，采用MSCT的准确率相对较高，符合患者的诊断需求；此外，本研究还通过MSCT及TTE确定患者动脉的钙化内移、线样征、心包积液、胸腔积液情况，全面地分析了两种方案对主动脉夹层患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2020年4月在我院治疗的疑似主动脉夹层患者141例。纳入标准：患者急诊入院；患者接受了MSCT、TTE等检查；年龄>18岁；临床资料保存完整。排除标准：有心肌梗死、主动脉瘤等心血管疾病；非初治患者。141例患者中，男性82例，女性59例，年龄21～71岁（52.20±10.11岁）；有高血压病92例，糖尿病43例；以胸背部等剧烈疼痛为主要症状者101例，以胸闷为主要症状者31例。

141例疑似主动脉夹层患者经手术或CT血管成像确诊112例主动脉夹层患者，其余29例为非主动脉夹层患者。主动脉夹层和非主动脉夹层患者性别、年龄、高血压、糖尿病比例比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。本次研究获得医院伦理委员会批准。

表1 主动脉夹层和非主动脉夹层患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients with aortic dissection and patients without aortic dissection

1.2 TTE检查

使用飞利浦IE Elite 超声诊断仪，该超声诊断仪配备有针对心脏的专用探头：频率1～5 MHz；扫描锁骨上窝、胸骨上窝和剑突下，连续多切面观察心脏、主动脉及其主要分支动脉的状况；由2名经验丰富的主任医师进行全面分析。

1.3 MSCT检查

用于多层螺旋CT 检查的设备是GE 64 层螺旋CT。对于依从性更好的患者，应指导其在检查前进行呼吸训练，同时应指示患者在检查前屏住呼吸。为了消除呼吸对检查的影响，应在检查之前让患者仰卧，扫描定位从颈椎6水平至双侧股骨头水平，其范围包括双侧椎动脉开口向下至股总动脉水平。

由2名影像科主治以上医师采用双盲法阅读以上方法获得的图像，当诊断意见不一致时，需要联合讨论，必要时可向上级医师请示，最终达到目标一致。

1.4 Stanford分型［9］

根据Stanford 分型标准，A 型为病灶累及主动脉者，B型为病灶未累及升主动脉者（图1～2）。

图1 主动脉夹层A型Fig.1 Aortic dissection type A.

图2 主动脉夹层B型Fig.2 Aortic dissection type B.

1.5 统计学分析

数据分析采用SPSS22.0软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE、MSCT诊断主动脉夹层价值比较

MSCT诊断主动脉夹层的敏感度、准确性和阴性预测值明显高于TTE诊断（P<0.05）；MSCT和TTE诊断主动脉夹层的特异性和阳性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 TTE、MSCT诊断主动脉夹层价值比较Tab.2 Comparison of value of TTE and MSCT in the diagnosis of aortic dissection(%)

2.2 主动脉夹层和非主动脉夹层MSCT征象比较

MSCT征象中，主动脉夹层中钙化内移、主动脉区高密度、线样征和主动脉增宽的比例明显高于非主动脉夹层（P<0.05）；主动脉夹层和非主动脉夹层中心包积液、胸腔积液比例差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

表3 主动脉夹层和非主动脉夹层MSCT征象比较Tab.3 Comparison of MSCT signs between aortic dissection and non-aortic dissection［n(%)］

2.3 主动脉夹层不同分型MSCT征象比较

MSCT征象中，A型主动夹层中主动脉区高密度比例明显高于B型主动脉夹层（P<0.05）；A型和B型主动脉夹层中钙化内移、线样征、心包积液、胸腔积液和主动脉增宽比例比较差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

表4 主动脉夹层不同分型MSCT征象比较Tab.4 Comparison of MSCT signs of different types of aortic dissection［n(%)］

3 讨论

目前对于主动脉夹层的诊断，主要还是用影像学检查手段［10-11］。本研究结果显示，MSCT诊断主动脉夹层的敏感度、准确性和阴性预测值明显高于TTE诊断。超声心动图能显示出主动脉弓及其分支情况，但TTE检查的检查结果容易受到一些因素的影响，例如肥胖、胸廓畸形以及其他组织的干扰［12］。而MSCT拥有强大的图像处理系统，可以清晰地展现真假腔位置以及附壁血栓等信息，MSCT可以通过2D和3D重建对病变部位、范围进行反映，可以从不同角度显示主动脉分支血管的形状、分布、管壁钙化和受累情况。MSCT在十几分钟之内就可以完成检查，对病灶进行定性诊断，帮助临床确诊以采取对症治疗［13］。

本研究显示MSCT征象中，主动脉夹层中钙化内移、主动脉区高密度、线样征和主动脉增宽的比例明显高于非主动脉夹层；主动脉夹层和非主动脉夹层中心包积液、胸腔积液比例差异没有统计学意义。MSCT在非侵入性显示主动脉结构变化和病理变化中占有主导地位。具有成像范围广，诊断准确性高的特点，它最大程度地保证了图像质量和检查安全。它是目前最直接，最有效的影像学检查方法。MSCT可以通过各向同性成像，具有较高的空间分辨率，一次扫描成像可以观察到整个主动脉，从而增加了强化血管与周围组织结构之间的对比度。MSCT 轴向图像结合MPR、CPR、MIP 和VR重组图像，不仅可以观察到血管腔和管壁的位置、大小、形状、范围等，清晰显示主动脉夹层钙化、主动脉区高密度、线性体征和主动脉增宽比例等［14-15］。主动脉夹层的鉴别诊断以及指导治疗方案的临床制定，对评估手术风险和改善预后具有重要意义。

本研究结果显示：MSCT征象中，A型主动夹层中主动脉区高密度比例明显高于B型主动脉夹层；A型和B型主动脉夹层中钙化内移、线样征、心包积液、胸腔积液和主动脉增宽比例没有显著差异。MSCT可显示移位的钙化内膜，钙化通常位于真腔的一侧，这有助于确定真腔和假腔。还能够通过增强扫描发现真假双腔体征和内膜来确诊。假腔通常比真实腔大，在某些患者的假腔中形成血栓。MSCT能够凭借二维、三维重建技术清晰显示主动脉夹层患者的病变范围、内部结构等，通过增强扫描能够有效显示真假腔体征，显示真假腔、内膜片破口的三维立体结构。腔隙的大小不能用作判断真假腔的唯一标准［16］。通常，应根据隔膜的形状和空腔的密度做出综合判断。无论分支血管是在实腔还是假腔中，MSCT可以探及及显示内膜破口的位置，显示周围动脉血管受累的情况，这对选择手术方案有很大帮助。MSCT是一种有效的影像学检查，可用于诊断夹层和冠状动脉疾病，特别是对于外科医生选择手术方法［17］。MSCT还能对血管壁上的血栓进行探测，显示管壁的钙化情况，清晰地显示真假腔结构和分支受累情况。

TTE对急诊主动脉夹层诊的诊断符合率较高，但是也具有一定的漏诊率，且诊断结合与医师的手法与经验相关。另外，TTE仅在大型医院中有配备，在急诊时，TTE尚不能成为常规的诊断手段，MSCT在许多疾病的诊断中发挥了重要作用，其诊断时间较短［18-19］，但是其在急诊主动脉夹层诊断中的应用还很少见。有研究证实了MSCT对急诊主动脉夹层患者主动脉瓣、主动脉弓部、胸腹主动脉及冠状动脉异常的诊断效果较好［20-21］。本研究纳入了主动脉夹层中钙化内移、主动脉区高密度、线样征和主动脉增宽的比例等参数，更加全面地证实了MSCT具有较好的应用价值。MSCT了解各部分主动脉情况，可以明确钙化内移、主动脉区高密度、线样征和主动脉增宽等影像学特征，为一些危机症患者争取时间治疗。针对患者的情况及紧急性进行选择，在特殊情况下，也可以联合应用，以便进一步诊断。

综上所述，相较于TTE，MSCT在急诊主动脉夹层诊断中有较好的应用价值，值得临床使用。