声门上喷射通气在低氧血症患者纤维支气管镜诊疗中的应用

吕静 彭建良 单立刚 厦门医学院附属第二医院麻醉科 （福建 厦门 361021）

内容提要：目的：观察声门上喷射通气在低氧血症患者纤维支气管镜诊疗中应用的效果。方法：选择行无痛纤支镜检查的低氧血症患者50例，随机分为两组。A组使用多功能插管型喉罩（本课题组研发，专利号ZL 2019 2 2309568.2），B组使用普通喉罩，均采用常频喷射通气，比较两组不同时刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气（PaO2、PaCO2），记录术中SpO2< 90%的例数及退出实验例数，评估喉罩通气效果，记录恶心、呕吐、咽痛等并发症情况，调查内镜医生的满意度。结果：A组在纤支镜通过声门后10min（T1）、纤支镜通过声门后20min（T2）、操作结束后5min（T3）时的SpO2和PaO2高于麻醉前及B组，PaCO2低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）；A组术中出现SpO2< 90%的例数低于B组，通气效果及内镜医生满意度高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组恶心、呕吐、咽痛等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用多功能插管型喉罩实施声门上喷射通气，应用于低氧血症患者纤维支气管镜诊疗，能够提供良好的通气效果，有效减少低氧血症的发生，是一种安全有效的通气方法。

纤维支气管镜（以下简称纤支镜）检查是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，现已在临床广泛应用。鉴于纤支镜诊疗是一种刺激强度大、患者不适感强烈的操作[1]，近些年在镇静或麻醉下实施该操作的医疗单位逐渐增多。但麻醉本身可明显影响呼吸循环，而纤支镜操作又占用气道，从而导致低氧血症发生率明显升高[2]。特别是对于术前已存在低氧血症的患者而言，对于缺氧的耐受性较差，如何既保证这类患者的安全舒适，又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战[3]。本研究使用了两种不同喉罩应用声门上喷射通气，观察其在低氧血症患者纤支镜诊疗中的通气效果，为临床应用提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择于2020年1月～2020年12月在厦门医学院附属第二医院（厦门市呼吸中心）行无痛纤支镜诊疗且符合下述标准的患者50例（肺部肿瘤28例，肺部感染16例，气管肿物6例），ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，年龄50～76岁，男33例，女17例，按照随机数字表法分为A、B两组，每组25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：术前平静状态下呼吸空气，动脉血氧分压（PaO2）低于70mmHg，不伴有二氧化碳分压（PaCO2）升高（低于45mmHg）；无严重心脏疾病，心功能基本正常；排除气管高反应、支气管哮喘病史者；术前血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。本研究已获厦门医学院附属第二医院医学伦理委员会审核批准，并与患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

患者术前禁食8h，禁饮2h。入室后行无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）监测。两组均于术前15min静注地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：20111021）0.1mg/Kg。诱导用药：依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：YT201010）0.3mg/Kg，罗库溴铵（华北制药股份有限公司，批号：146201102）0.6mg/Kg。面罩辅助通气，自主呼吸消失后，A组置入多功能插管型喉罩（简称插管型喉罩，本课题组研发，专利号ZL 2019 2 2309568.2），B组置入普通喉罩，经纤支镜直视下确定喉罩位置后固定，使用喷射呼吸机（江西特力麻醉呼吸设备公司生产，型号TKR-400（T）高频喷射呼吸机）行常频喷射通气（吸入氧浓度100%，通气频率20～25次/min，吸呼比1:1，喷射压力0.08～0.1MPa）。术中持续泵注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：10PE3258）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：00A09171）维持麻醉，根据患者生命征调整用量，维持BIS值40～60。如患者术中出现SpO2低于90%，经调整呼吸参数不能改善者，嘱术者退出纤支镜，喉罩接麻醉机行正压通气，待SpO2升至95%以上，再行检查。术中出现SpO2低于90%≥2次者，退出本实验。

1.3 观察指标

①麻醉前（T0）、纤支镜通过声门后10min（T1）、纤支镜通过声门后20min（T2）、操作结束后5min（T3）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气（PaO2、PaCO2）。②记录两组术中出现SpO2< 90%的例数及退出实验例数。③评估喉罩通气效果（胸廓起伏明显为通气效果优，胸廓起伏较小为通气效果差）。④记录恶心、呕吐、咽痛等并发症情况。⑤调查内镜医生的满意度。

1.4 统计学分析

2.结果

A组在纤支镜通过声门后10min（T1）、纤支镜通过声门后20min（T2）、操作结束后5min（T3）时的脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血氧分压（PaO2）与麻醉前（T0）及B组相比均升高，差异有统计学意义（P<0.01）；两组在T1、T2、T3时的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）与T0相比均升高，差异有统计学意义（P<0.01），A组在以上时刻的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）低于B组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。A组术中出现SpO2< 90%的例数低于B组，通气效果及内镜医生满意度高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。两组术后恶心、呕吐、咽痛等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表2 两组患者生命体征、动脉血气变化(±s)

表2 两组患者生命体征、动脉血气变化(±s)

注：与B组比较，aP<0.01；与同组T0比较，bP<0.01；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2 ：脉搏氧饱和度；PaO2:动脉血氧分压；PaCO2:动脉血二氧化碳分压；1mmHg=0.133kPa

组别 例数 观察项目 T0 T1 T2 T3images/BZ_8_212_2564_2303_3034.pngMAP(mmHg) 91.4±13.2 90.9±11.5 87.4±9.4 89.1±13.9

表3 两组通气效果、医生满意度[n(%)]

表4 两组并发症发生率[n(%)]

3.讨论

随着纤支镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受纤支镜诊疗时对舒适服务的需求日趋增加[4]。目前临床上多选用表面麻醉、静脉麻醉和全身麻醉。气管镜诊疗中，因操作医师与麻醉医师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度。因此，维持有效的呼吸功能至关重要[5,6]。临床常用的呼吸管理方式如下：（1）去氮给氧：所有患者在麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min）；⑵鼻导管给氧：适用于肺功能良好且操作时间短的气管镜诊疗；⑶面罩通气给氧；⑷高频通气：主要包括高频喷射通气和高频振荡通气，尤其适用于硬质气管镜的诊疗操作；⑸喉罩通气：使用方便，放置难度小，避免气管黏膜损伤；⑹（支）气管导管通气：效果确切可靠，适用于较复杂、时间长的诊疗操作[3]。

声门上喷射通气是一种无创通气新技术，在外科共用气道的手术操作中，声门上喷射供氧和通气既可以提供有效氧供，还能减少对外科操作的干扰，为术者提供最佳的手术条件。有研究表明，在局麻加镇静的手术中，使用声门上喷射供氧和通气技术，可降低低氧血症的发生率[7,8]，是一种安全有效的通气手段[9]。现阶段声门上喷射通气主要通过鼻咽通气道或者直接将细导管通过下鼻道置入声门上方，外接喷射通气装置实施喷射供氧[10]。高压喷射的气体产生文丘里效应吸附周围的空气，一起进入气道进行通气。所以喷射呼吸机提供的是空气和氧气的混合气体，并不能进行纯氧喷射，一般氧浓度<30%[11]。有研究表明，在硬质气管镜介入治疗中，喷射针尖深入较浅或较深时硬质气管镜远端氧浓度较高，但仍低于50%，喷射针尖在中间（3～6cm）范围内，硬质气管镜远端浓度多低于40%，考虑与针尖深入较浅或较深时，减少文丘里效应，提高了进入气道内气体氧浓度有关[12]。

有借助魏氏鼻咽通气道行声门上喷射通气，应用于无痛纤支镜检查的研究。吴志云等[13]研究证实声门上喷射通气能提高纤支镜放置成功率，减少置入时间，术后咽痛发生率低，患者满意度高，且无一例气压伤发生。但也有研究表明，在支气管热成形术中，由于魏氏鼻咽通气道质地较软，麻醉状态下患者舌后坠等原因使通气道变形甚至使喷射管远端口闭合，喷射气流形成湍流、气流量减少甚至无气流通过[9]；且术中操作可能使喷射导管偏离声门上方，无法形成有效通气。虽然经鼻咽通气道声门上喷射通气不占用气道，但其通气量受外科手术操作影响，且无法控制吸入氧浓度[14]。

目前，临床上纤支镜诊疗所采用的喉罩大多是改良普通喉罩，在喷射通气时，可将喷针夹在喉罩外口直接进行喷射通气。在本研究中，A组选用了多功能插管型喉罩（见图1）行声门上喷射通气。其优势在于喉罩内管腔上段设置有三个开口，一个为喷射通气接入口，一个为二氧化碳检测口，一个为氧气接入口，可在喷射通气的同时供氧。有研究表明：喷射通气时，潮气量中至少有50%～60%是夹带的周围气体[15]。此项设计，可以有效提高文丘里效应卷入气体的氧浓度。在接受纤支镜诊疗的患者中，有很多术前就已存在慢性低氧血症。这些患者通过机体代偿适应，虽然可适应日常活动，但通气储备很差，在麻醉及检查状态下，很多难以维持氧合。在本研究中，我们选择了术前平静状态下呼吸空气，动脉血氧分压（PaO2）低于70mmHg，且二氧化碳分压（PaCO2）低于45mmHg的患者，提示无明显呼吸道梗阻，尝试在提高吸入氧浓度的情况下，观察是否可改善氧合。在本研究结果中，A组在T1、T2、T3时的SpO2、PaO2高于B组，PaCO2低于B组，SpO2< 90%的例数少于B组，且无一例患者退出实验，B组有4例退出，提示多功能插管型喉罩的使用，由于提高了喷射通气的吸入氧浓度，能够有效地提高患者PaO2，减少术中低氧血症的发生。A组通气效果优于B组，恶心、呕吐、咽痛等并发症两组无明显差异，内镜医生的满意度A组高于B组。考虑多功能插管型喉罩设有内管，可随纤支镜进入声门下，降低了呼吸道阻力，更有利于喷射气体进出，故提高了通气效果，减少了二氧化碳蓄积；而内管质地柔软，且操作结束后即退至声门上，故拔除喉罩后患者咽痛等并发症发生率与B组无明显差异。因多功能插管型喉罩改良了喉罩头端空腔的大小和弧度，更有利于纤支镜通过，故提高了内镜医师在操作过程中的满意度。

图1 多功能插管型喉罩[纤支镜检查口(430)、喷射通气口(440)、供氧口(450)、二氧化碳检测口(460)、多用内管配合段（310）]

综上所述，采用多功能插管型喉罩实施声门上喷射通气，应用于低氧血症患者的纤支镜诊疗，能够提供良好的通气效果，有效减少低氧血症的发生，且术中患者血流动力学平稳，无明显不良反应，并能为术者提供一个良好的操作环境，是一种安全有效的纤支镜诊疗通气方法。