智能化手术分级管理系统的研究与应用

黄雪莹，李 林，钟文德

(广州医科大学附属第二医院医务科，广州 510260)

在手术分级管理信息化的建设过程中，国内尚未正式发布相对权威的手术分级标准，部分医院人工执行手术分级管理，医院信息管理系统间未关联，花费大量人力和物力，未能有效监管超手术权限[1]，与实施信息化精细化手术分级管理仍有较大差距[2]。本院基于关键节点控制、闭环管理理念，研发手术分级管理系统，推进手术分级精细化管理。

1 资料与方法

1.1 事前——标准化信息

1.1.1 基础字典库的建立与维护

① 手术分级目录基础库。对手术进行科学、合理分级,是手术分级管理的难点。其中，多学科交叉的手术操作定级、非参考目录手术的操作定级，是体现医疗技术水平和绩效考核分值的博弈。形成手术分级目录基础库，导入医院信息系统(HIS)，手术分级管理信息系统与HIS关联，从中读取手术数据。

② 手术操作医师资质基础库。通过信息系统把医师资质库和手术分级目录基础库关联，分别对医师资质和手术级别进行定义，实现两者关联，由系统自动判断手术医师与申请的手术级别是否相符。

1.1.2 制定手术医师能力评价与授权规则

① 手术医师能力评价标准。着重考核申请人近两年的手术数量和质量、围手术期管理能力、在上级医师指导下主刀完成手术质量、非计划再次手术情况等，关注临床能力。资质不与医师职称晋升直接相关[3]。对于部分三级升四级的提高资质申请，组织医疗技术管理委员会专家现场考核，包括理论和实操考核[4]。

② 手术权限授权。结合亚专科、专病的发展趋势，对医师逐项授权，将权限精确到具体手术项目，避免粗犷式资质授权。

③ 手术医师资质申请与授权审批流程。手术管理系统嵌入在电子病历系统，在系统中完成手术医师资质的申请；科室技术管理小组、医务管理部门、医疗技术管理委员会专家在线审核，随时调阅病例信息；通过系统完成审核、权限授权、工作量统计分析，完善医师资质档案等功能(图1)。

图1 手术医师资质申请与授权审批流程

1.2 事中——即时化预警通过手术申请，即时实施手术分级预警管理。在手术申请过程中，系统自动识别申请人资质。如超出资质范围，系统提示越权，无法开具手术申请单。

1.3 事后——信息化监管

1.3.1 数据采集与信息使用 定期采集和分析手术分级的全流程数据，评估医师手术操作能力、围手术期管理质量、权限执行情况，实施动态监管，形成资质负面清单数据库，为评价再授权提供客观依据。结合DMIAES医院疾病管理智能分析系统和RBRVS绩效考核系统，作为专科、医疗组、医师绩效评价的重要指标。

1.3.2 动态维护手术目录和医师资质

① 动态维护手术目录库。 根据专科医疗技术开展情况，不定期更新手术目录库。新技术通过审批流程后，由病案统计科编写ICD-9-CM3和财务科确定收费编码，方可入库。另外，定期组织全院范围维护手术分级目录库。

② 手术资质再授权。定期与不定期再评价手术医师资质，动态调整手术权限。经过征集临床意见，对于一年内出现同类手术操作非计划再次手术且情节严重者，或两起一般医疗差错的主要责任者等[5]，手术资质降级，严重者取消手术资格。

2 结 果

2.1 持续提高医疗质量与医疗安全相比实施系统前，2019年医院手术人数同比增长25.97%，术前天数均值同比降低5.54%，时间效率同比提高2.56%，费用效率同比提高7.98%(表1)。

表1 2018—2020年手术质量相关指标

2.2 信息系统实现互联互通手术分级目录和医师资质信息导入HIS后，与手术分级管理信息系统、手术麻醉系统、手术申请系统等对接，解决信息管理系统间未关联的问题。

2.3 优化管理流程 提升管理效能重构手术资质申请—评价—审批—授权—监管的流程，提高临床工作效率和手术室运行效率，帮助医务管理部门智能审核资质申请，降低评审专家的主观评价偏倚，提升资质评价标准可操作性和评审结果客观性，保障手术数据的准确性和一致性，保证病历书写及病案首页填报的质量。2019年广东省卫健委抽查病案首页填写质量，本院病案首页合格率100%(表2)。

表2 应用手术分级管理系统前后情况对比

3 讨 论

3.1 进一步完善标准化手术分级目录数据库结合《三级医院评审标准(2020年版)》、国家三级公立医院绩效考核四级手术目录、《手术操作分类代码国家临床版 3.0》，继续完善标准化手术名称数据库；通过DIP、DRGs优化手术分级[6]。

3.2 进一步完善医师技术能力考核体系完善量化评价医师临床能力的标准，借用RBRVS理念[7]，以及美国联合委员会(TJC)的“焦点专业评估”(FPPE)项目的“试用期”理念[8]，健全以临床能力为核心的手术医师考核体系，把患者疾病复杂程度、工作投入程度、医师执业成本投入程度、手术风险程度等指标融合到指标体系中，建立手术难度系数评价系统[9]，加强对手术医生过程质量控制[10]。

3.3 进一步推动移动端手术资质授权考核系统目前，手术资质申请——考核——授权——再评价——再授权流程依托内网手术分级管理信息系统1.0版。将加快手术分级管理系统手机端小程序2.0版的测试，提高数据获取和使用、医师申请和专家评价的便利性。