床旁重症超声在重症肺炎患者并发高危肺动脉栓塞中的应用

刘学松 徐永昊 刘冬冬 陈思蓓 王 亚 刘晓青

广州医科大学附属第一医院重症医学科，广东广州 510120

肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病。早期相关文献报道对于高危PTE，从症状的出现到死亡的时间短，并且有许多患者的PTE直到尸解时才被发现[1]。最近一项多中心的对照研究报道未行溶栓的高危PTE患者病死率为52.4%[2]。急性高危PTE以呼吸和循环衰竭为主要表现[3]。以下报告1例诊断重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、消化道出血的重症患者在住院期间并发急性高危PTE的诊疗过程。

1 病历资料

回顾性描述广州医科大学附属第一医院呼吸内科收治1例双侧肺炎患者，病情如下。邹某某，女，42岁，广东普宁人，纺织工人。主因“反复咳嗽、咳痰、气促1月余”入住呼吸科。患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，间断发热，无咯血就诊普宁市人民医院，查胸片示肺部阴影，诊断：社区获得性肺炎，予感染等治疗，咳嗽、咳痰症状轻度改善，仍有发热，活动后气促。既往史：5年前行“子宫肌瘤切除术”；个人史、家族史无特殊。查体：体温 36.5℃，脉搏 136次 /min，呼吸 23次 /min，血压96/62 mmHg。神清，胸廓正常对称，左肺触诊语颤增强，听诊左肺呼吸音稍低，双肺闻及少许湿啰音。心律136次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软无压痛。入院后辅助检查：血气分析示：吸氧 3 L/min，pH 7.47，二氧化碳分压 29.5 mmHg，氧分压68.5 mmHg；血常规示：白细胞5.7×109/L，中性粒细胞比率76.1%，血红蛋白93 g/L，血小板422×109/L；生化：白蛋白23.0 g/L，谷草转氨酶23 U/L；肌钙蛋白Ⅰ0.06 μg/L；D-二聚体＞10 000 ng/ml，血清降钙素原：0.23 ng/ml；真菌抗原三项阴性；B 型钠尿肽前体（BNP）：114 pg/ml；CTPA：1、两肺多发病变，左全肺、右下肺实变。2、双侧亚段以上肺动脉未见明确栓塞。入院诊断：双侧肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后予静脉滴注亚胺培南西司他丁抗感染，皮下注射低分子肝素0.6 ml q12 h抗凝。

住院第8天，出现呼吸困难加重，外周指脉氧饱和度（SPO2）65%，转入重症医学科。体查：体温36.5℃，呼吸55次/min，脉搏156次/min，血压118/80 mmHg，双下肺闻及湿啰音。病原学：痰培养：鲍曼不动杆菌1×106。转入诊断：1、重症肺炎，2、ARDS（中度）。予气管插管接呼吸机辅助呼吸。予静脉滴注美罗培南抗感染等治疗。住院第9天，胃液回抽暗红色胃液，胃液潜血：阳性；粪便隐血：阳性，12 h内血红蛋白：由104 g/L下降至80 g/L。诊断：消化道出血，予制酸、生长抑素，止血，皮下注射低分子肝素0.3 qd减量抗凝治疗。

住院第10天后（ICU第2天）患者出现呼吸窘迫，血流动力学仍不稳定，经过补液，升压等处理后无改善，血压74/57 mmHg[去甲肾上腺素0.55 μg/（kg·min）]，中心静脉压（CVP）18 mmHg，无尿；急行床边心脏彩超：右房、右室增大，三尖瓣返流，肺动脉高压（表1、图1）。经肺热稀释测定技术（PiCCO）：低排高阻（表 2）。BNP：6118 pg/mL，肌钙蛋白Ⅰ 0.16 μg/L；风湿相关及易栓症检查指标阴性；心电图示：电轴右偏、可疑SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置（图2）；诊断：重症肺炎，重度ARDS，急性肺栓塞，梗阻性休克，消化道出血。予重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗，因存在消化道出血，为溶栓相对禁忌证，先予20 mg溶栓，观察溶栓后反应，溶栓后循环无改善，凝血功能：凝血酶原时间（PT）：17.9 s，凝血酶原活动度（PTA）：55.0%，PT国际标准化比值（INR）：1.50，活化部分凝血活酶时间（APTT）：40.8 s，凝血酶时间（TT）：14.9 s。继续予rt-PA 20 mg溶栓，2 h后凝血功能：PT：27.4 s，INR：2.61，APTT：71.9 s，TT：32.0 s，4 h后APTT下降至58 s后予加用低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射。溶栓后1 h患者血流动力较前稳定，血压上升至130/90 mmHg。复查心脏彩超见表1。患者溶栓治疗后病情较前好转（3 d内APACHEII评分由20分下降到4分），并继续积极治疗重症肺炎、ARDS，于46 d后转出ICU，于50 d后出院。经随访，1年后患者一般情况尚可，能生活自理。

图2 溶栓前后心电图变化（心电轴右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢复为正向）

表1 溶栓前后心脏彩超变化

图1 心脏彩超的溶栓前后变化（胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔心可见患者左右心腔的变化）

表2 溶栓前后血流动力学变化

2 病例分析

2.1 床旁重症超声对高危PTE的识别和治疗过程中的动态监测

对有PTE危险因素的患者，如突然出现胸痛、气促、咯血、晕厥、休克，以及其他疾病难以解释的呼吸困难，均要考虑到PTE的可能性，及时行心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查；尽快行D-二聚体检测，床旁超声[3-4]。有条件的行CTPA、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等检查以明确诊断。目前能确诊肺栓塞的检查大部分是用于血流动力学稳定的中低危的患者。如处理高危的PTE疑似患者，因为循环衰竭使患者处于危及生命的状态，将面临临床难题。面对这种临床情况，需要鉴别心源性休克、心包填塞等。在这种情况下，首选的检查是床旁重症超声。重症超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可用于病情评估，还可进行多目标整合的动态评估为诊断与治疗调整提供及时、准确的指导。对于大面积PTE所致的肺动脉高压、急性右室扩张，心脏超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，通常能提供直接的征象，并在排除其他疾病上具有重要价值。有时能在B超下发现右心的栓子，有助于快速诊断。因此在循环不稳定的患者或没有条件做确诊检查的患者，重症超声是诊断高危PTE的重要方法[5-6]。

当大块血栓阻塞肺动脉后，肺循环阻力明显增加，引起肺动脉高压，继而出现急性右室扩张，同时由于继发室间隔左移、左心室舒张末期充盈不足等因素，导致左心输出量的急剧下降，引起循环衰竭[3]。目前RV扩大＞30 mm，舒张末期RV/LV＞1，室间隔的矛盾运动，肺动脉收缩压＞30 mmHg，三尖瓣反流面积＞2.8 cm2，缺乏右室壁肥厚表现，右室游离壁的运动不能，而右室轴向运动的正常或减弱，称之为肺栓塞的McConnell的征象[7-8]。肺栓塞的McConnell的征象对大面积肺栓塞的诊断，其敏感性为77%，特异性为94%[7]。超声心动图也是PTE危险分层和右心功能不全评价的重要技术和方法[9-10]。本例患者根据患者的病史、生化检查、心电图和经胸心脏超声诊断为急性高危PTE。

从超声的动态演变可见（图1、表1）：①溶栓前右心房、右心室明现增大。②肺动脉压在溶栓后逐步下降，溶栓后2 h下降幅度最明显，下降25%，约10 d后恢复正常；③左室舒张末期内径（LVDd）因室间隔左移明显，使左室内径进一步减小，经溶栓后LVDd 2 h扩大13%，24 h后扩大25%；④溶栓后左右房的改善在数小时内明显。Goldhaber等[11]观察对发病时合并急性右心功能不会患者，rt-PA溶栓后24 h内心脏超声检查提示右室收缩期室壁运动和左室舒张未容积有显著改善，三尖瓣反流和肺动脉压均明显降低。Metz等[12]观察到溶栓48 h后右室扩张、肺动脉高压、三尖瓣反流、左室射血分数改善明显。本病例床旁重症超声的动态演变提示在溶栓后肺动脉压和左室在数小时内的改善可能更明显。

2.2 高危PTE的其他床旁监测

在病情恶化时PiCCO的监测数据显示为梗阻性休克；溶栓后血流动力学变化明显，本例患者的CI在第一次溶栓后无明显增加，在第二次溶栓后1 h增加 11%，4 h增加 36.6%，12 h增加 90%，24 h后增加47.5%，之后心输出量继续改善，心输出量增加明显快于心脏结构的改变。Dalla等[13]观察到对急性大面积肺栓塞的患者溶栓24 h后CI增加15%。血压在溶栓后4 h升高20%，并可逐步下调血管活性药物。CVP在溶栓后亦呈逐步下降的趋势。以上表明大面积肺栓塞的患者在有效溶栓后血流动力学明显改善（表2）。

肺栓塞心电图诊断为非特异性。由于肺栓塞时右心室作做功增加，心肌耗氧量大，右心室排血量减少，尤其巨大栓子栓塞时心输出量明显降低，造成心肌缺血，导致心电图VI～V6 T波倒置。本例患者的心电图肺栓塞后主要为心电轴右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置。此肺栓塞的心电图改变既有助于诊断，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢复为正向，心电图的演变较为典型（图2）。

2.3 溶栓治疗的权衡与监测

对于诊断明确的高危肺栓塞患者，主张尽早进行溶栓治疗，目前推荐rt-PA溶栓方案。rt-PA具有快速、安全性高、无抗原性的特点，可选择性地激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。rt-PA能够更快地发挥作用，降低早期病死率，因此在抢救危重症PE患者方面具有显著的优越性[14]。rt-PA溶栓治疗能够快速溶解肺动脉栓子，在短时间内恢复肺组织血流，降低肺动脉压，改善右室功能，改善肺血流通气比例，恢复血流动力学稳定性，提高患者生存率。通过溶栓治疗，可以降低肺栓塞的复发率和病死率，改善患者早期生存率，特别是降低远期并发症如慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病危险，显著提高治疗有效率，明显改善患者的生活质量及远近期预后[14]。溶栓治疗的主要并发症以出血为主，发生率约为17.6%～21.7%，多为穿刺部位出血，但有3%的颅内出血，严重者甚至危及患者生命[2]。实施溶栓前，需对其风险收益比进行评估。

美国FDA推荐rt-PA使用100 mg/2 h方案[3]。国内的临床研究表明50 mg/1 h溶栓方案具有相同的效果且安全性更高[15]。本例患者溶栓前存在活动性消化道出血，为溶栓的禁忌证。但是对于高危肺栓塞的患者溶栓治疗与抗凝治疗相比，多个随机对照研究试验表明溶栓治疗能减少患者的死亡风险[2]。权衡利弊，与家属充分沟通并取得家属同意后，在积极治疗消化道出血的同时先以半量rt-PA溶栓，经半量溶栓后患者的血流动力学未见改善，凝血功能无明显变化，氧合稍有改善，心脏超声未见心脏结构改善，未出现出血加重等并发症，予剩下的半量继续溶栓，第二次溶栓后血流动力学、氧合等明显改善、病情较前好转（表2～3）。本例患者存在消化道出血，溶栓的风险极大，存在治疗矛盾，为挽救患者的生命，改善患者的血流动力学本例患者采用了谨慎的溶栓方案，减少了出血的风险。因此实施溶栓前，需对其风险收益比进行全面细致评估。

溶栓治疗前后凝血功能变化（表4），本例患者溶栓后APTT延长至71.9 s，患者基础APTT值为35 s且合并有消化道出血，为减少出血风险，当APPT降至70 s以下时予低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射继续抗凝治疗。

表3 溶栓前后气体交换的情况

表4 溶栓前后凝血功能变化

3 小结

重症患者发生高危肺栓塞时需及时识别和综合处理。应用床旁重症超声识别高危PTE及在治疗过程中的动态监测。本例患者的病情危重，存在治疗矛盾，及时采用了谨慎的溶栓方案，减少了出血的风险，应用床旁重症超声进行诊疗指导有利于重症患者的诊治。