自体动静脉内瘘通路对血液透析后疗效及并发症的影响

兰垂秋

广东省普宁市中医医院血液透析室，广东普宁 515300

临床上终末期肾脏疾病的患者常常行替代治疗。临床上治疗的方法主要为肾移植和血液透析[1]，前者因我国肾脏资源短缺，肾脏器官数量仍旧是巨大的缺口[2]，故血液透析为急慢性肾功能衰竭患者最常见治疗手段，是保证患者生活质量的关键[3]。为了长久的透析治疗，延长患者的生存期，选择合适的血管通路至关重要。医务人员应根据患者的自身身体条件及病情需要建立适合的血管通路[4-5]。临床上最常见的血液透析血管通路为中心静脉置管（center venous catheter，CVC）和自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF），而 CVC 则分为有无涤纶套导管（non-tunneled catheter，NTC）和带隧道带涤纶套导管（tunneled cuffed catheter，TCC）[5]。为进一步探讨使用带隧道带涤纶套导管和使用自体动静脉内瘘通路患者透析后相关生化指标和透析后并发症的发生情况，选取2019年1月至2020年1月我院透析的患者54例作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月来我院透析的患者54例，按随机分配原则分为A、B两组，每组各27例。A组采用带隧道带涤纶套导管的中心静脉置管，B组采用自体动静脉内瘘通路。A组男19例，女8例，年龄32～70岁，平均（52.36±9.51）岁，透析时间11～26个月，平均（17.34±5.18）个月，慢性肾炎17例，高血压肾病6例，糖尿病肾病4例。B组男18例，女9例，年龄31～73岁，平均（50.98±10.84）岁，透析时间11～26个月，平均（16.76±4.18）个月，慢性肾炎16例，高血压肾病8例，糖尿病肾病3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：①肾功能衰竭需要透析者；②长期在本院透析且资料完整，愿意参加随访的患者；③透析时间＞6个月者；④所有患者均已签署知情同意书。

排除标准：①精神障碍者；②心力衰竭者；③恶性肿瘤者；④低血压者；⑤血液处于高凝状态者。

1.3 方法

①两组患者上机前均测血压、量体重；②两组患者行血液透析时均使用Fresenius4008S透析机（德国 Fresenius Medical Care公司，型号 4008S），F7HPS透析器（德国Fresenius Medical Care公司，型号F7HPS），碳酸氢盐透析，成分如下：透析液电解质：钙 1.5 mmol/L，钾 2.0 mmol/L，镁0.5 mmol/L，碳酸氢钠34 mmol/L。透析规律如下：4 h/次，3次/周，血流速均为250 ml/min，透析液流量500 ml/min；③A组患者行颈内静脉插管，使用袖套隧道导管（13.6 F×36 cm）使用Seldinger技术，使用带针芯的穿刺针穿透颈静脉的前后壁，进入血管内，见血液从针尾流出，引入导丝导管，皮下导管长度为13 cm，留置导管后使用肝素封管。④B组患者采用自体动静脉内瘘，行前臂头静脉、桡动脉端侧吻合术，具体操作如下：在患者腕关节上方2～4 cm位置分开桡动脉和头静脉，结扎头静脉远端，斜行切开桡动脉、头静脉侧壁进行吻合，吻合内径口约6～8 mm。⑤两组患者均建立血管通路信息，包括血管通路的类型、建立时间、使用时间、血管通路建立部位、使用过程中的并发症。

1.4 观察指标

①透析后生化指标：血糖、尿素、血浆清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）；②透析后的尿素下降率（urea reducion ratio，URR）、尿素清除指数（Kt/V）；③并发症发生率：随访3个月期间感染发生率及血栓发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者透析后生化指标比较

A组患者的CRP表达水平高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在其他相关生化指标上，两组透析后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者透析后生化指标的比较情况（）

表1 两组患者透析后生化指标的比较情况（）

组别 n 血糖（mmol/L）尿素（mmol/L）血浆清蛋白（g/L）总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L） Hb（g/L） CRP（mg/L）A 组 27 5.81±1.07 6.05±1.32 36.96±4.53 4.26±1.18 1.73±0.44 1.24±0.66 2.56±0.87 107.36±11.2614.74±5.45 B 组 27 5.74±0.93 6.17±1.14 35.17±5.10 4.35±0.84 1.67±0.91 1.18±0.61 2.45±0.47 109.21±13.4810.04±5.07 t值 0.791 0.628 1.031 0.667 1.045 0.561 0.724 0.813 6.246 P值 0.372 0.513 0.275 0.437 0.291 0.672 0.406 0.394 0.008

2.2 两组患者URR及Kt/V比较

两组患者URR、Kt/V比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 2。

表2 两组患者URR及Kt/V比较（）

表2 两组患者URR及Kt/V比较（）

组别 n URR（%） Kt/V A 组 27 69.32±8.71 0.97±0.24 B组 27 71.52±7.95 1.04±0.27 t值 1.246 0.840 P值 0.223 0.317

2.3 两组患者并发症发生率比较

A组经过透析后感染发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组患者透析后发生血栓的人数多于A组，但血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

血液透析是肾脏病终末期患者延长生存期的重要治疗手段，充分的血液透析能够使患者病情平稳，提高患者的生活质量和工作能力，降低患者的死亡率[6]。建立良好的血管通路能够帮助患者实现长期有效的血液透析[7]。临床上常见的血管通路主要有两种，自体动静脉内瘘和中心静脉置管。动静脉内瘘是临床上的长期血管通路，优点为使用时间长。有文献报道[8-9]和中心静脉置管相比，动静脉内瘘患者的微循环炎症较轻，但反复穿刺容易造成血管损伤。中心静脉置管能快速建立血管通路，但操作失误造成血肿或无菌操作不规范引起感染[10]。

本研究中A、B组分别使用了中心静脉置管和自体动静脉内瘘，比较透析的充分性和并发症发生率。评估血液透析充分性的指标临床上常见的有URR、Kt/V、平均尿素浓度、标准化蛋白分解率等。医护工作者在血液透析时需要考虑影响其充分性的各类因素，如血流量、透析液流量、透析相关低血压、透析后尿素反跳、透析频率、透析器的复用等[11-12]。Kt/V一方面考虑了尿素生成量，另一方面又排除反跳因素，具有一定的优越性[13]。本研究中选取URR、Kt/V来比较两组血液透析充分性。本研究还比较两组患者透析后血脂水平。本研究结果显示，在血糖、尿素、血浆清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、Hb、URR和Kt/V，两组透析后差异无统计学意义（P＞0.05）。A组经过透析后CRP的表达水平高于B组，感染发生率大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者透析后血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在透析充分性上，两组血管通路的比较差异无统计学意义，在并发症发生率上自体动静脉内瘘则优于中心静脉置管。自体动静脉内瘘具有血流量稳定、使用时间长、内瘘感染率和栓塞发生率低的优势，中心静脉置管则适用于急性或者短期血液透析的患者，但容易引起患者发生导管相关性感染，严重者甚至拔管，使透析不能顺利进行[14-15]。

综上所述，对于长期需要血液透析治疗的患者，采用自体动静脉内瘘通路的血液透析患者发生感染的机率小，具有一定推广意义。