Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术矫正不同年龄拇外翻术后影像学参数的比较研究

谢坤铭，陈兆军，李昕宇，祁印泽，吴俊德，马占华，潘旭月，黄法森，梁 欢，邓 品，韩景璐，陶经纬，朱涵杰

（北京中医药大学第三附属医院，北京中医药大学，北京 100029）

拇外翻（hallux valgus，HV）通常也被称为拇囊炎畸形，是一种患病率较高的前足疾病，其临床表现为第一跖趾关节向外侧偏移，跖骨头突出。外翻时第一跖骨内侧骨赘形成，长期与鞋面摩擦，形成拇囊炎［1］。多数患者拇囊区压痛，若伴有骨性关节炎或滑膜炎，可形成关节周围压痛；籽骨的异常增生或软骨损伤，可形成籽骨部位压痛［2］，严重影响患者的日常生活。拇外翻的患病率随年龄增长而增加，18～65 岁的成人患病率为23%，大于65 岁的患病率高达36%，女性患病率是男性的2～15 倍［3，4］。目前，国内外治疗拇外翻的手术方法近200 种，不同术式适应证不同。Chevron 联合Akin 术和Scarf 联合Akin 术是目前较为常用的术式，在矫正拇外翻畸形、治疗患足疼痛方面均有明显的疗效。关于两种术式疗效观点不一，有研究认为二者无差异［5，6］，有研究认为Scarf 联合Akin 术能更好地矫正拇外翻角（hallux valgus angles，HVA）［7］，也有研究显示Chev‐ron 截骨术改善第一跖骨远端关节面角（distal meta‐tarsal articular angle，DMAA）效果更好，而Scarf 在矫正跖骨间角（intermetatarsal angles，IMA）上更具优势［8］。拇外翻术后疗效及复发情况不仅与术后康复有关，更与术中对HVA、DMAA、IMA 的矫正密切相关，但目前有关Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术矫正拇外翻疗效评价的研究结果尚不一致，更无针对不同年龄患者疗效的研究。因此，为更加明确两种术式疗效的优缺点，降低患者的复发率，本研究随机选取本院2018～2020 年度符合纳入条件的患者，研究其术前、术后影像学资料，为术式选择提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月～2020 年1 月在北京中医药大学第三附属医院手足外科住院的拇外翻患者80 例。依据《实用骨科学》诊断标准［9］：（1）拇指外翻外展畸形，可有拇囊处红肿、疼痛，穿鞋行走受限；伴或不伴有足底胼胝体、锤状趾等相关疾病；（2）负重位X线：HVA>15°，和（或）第一、二跖骨间角IMA>9°。

纳入标准：（1）符合诊断标准，且保守治疗无效，需行手术治疗者；（2）年龄≥18 岁，性别不限；（3）符合Chevron 联合Akin 术或Scarf 联合Akin 术手术适应证，且单纯行足拇指外翻手术，无叠加其他趾手术者；（4）给予患者及家属说明手术风险及术后并发症，患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）足部外伤史、手术史或合并其他足部疾病如扁平足、痛风性关节炎、类风湿性关节炎者；（2）妊娠、哺乳期妇女及不满18 周岁者；（3）拇外翻术后复发行返修手术者；（4）合并其他严重的心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及肝肾功能损害不耐受手术者；（5）术前术后X 线片拍摄不标准者。

依据纳入标准和排除标准，随机选取采用Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术术式治疗拇外翻各40 例，共152 只患足。青年组（18～44岁）：Chevron 联合Akin 术（10 例，20 足），男性2 例，女性8 例；Scarf 联合Akin 术（30 例，59 足）：男性4例，女性26 例。中老年组（≥45 岁）：Chevron 联合Akin 术（30 例，53 足），男性6 例，女性24 例；Scarf 联合Akin 术（10 例，20 足）：男性1 人，女性9 人。术前各组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（n＝152）Tab 1 Comparison of general information（n＝152）

1.2 手术方法

两种术式采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，暴露手术部位，使用止血带在踝上8 cm 处止血。

1.2.1 Chevron 手术方法［10］在拇指背侧稍偏内侧处，以第一跖趾关节为中心做长约5 cm 的纵行切口，逐层剥离筋膜，用刀片深入紧靠跖趾关节囊处，离断拇内收肌在近节趾骨及外侧籽骨的止点，松解周围软组织。充分暴露第一跖骨头内侧骨赘，用微型摆动锯片切除内侧骨赘，此处需保留冠状沟，在此形成一个矢状截骨面，在此截骨面上行“V”型截骨，截骨的跖侧和背侧臂的夹角约为60°，随后将远端骨块水平向外推移，宽度约为3～4 mm（跖骨宽度的1/3），植入一枚克氏针临时固定，测量长度后采用直径2.0 mm 的实心拉力钉固定。

1.2.2 Scarf 手术方法［11］在第一跖骨内侧沿跖骨纵轴取7～9 cm 长切口，用刀片深入关节囊，切断拇收肌腱，松解籽骨周围软组织，暴露跖骨头内侧的骨赘，用微型摆锯切除骨赘，在第一跖骨干行“Z”型截骨，骨干的纵行截骨方向通常由内上向外下进行，与跖骨冠状面成20°～ 30°夹角。之后，在远近两端做横行截骨，两端横向截骨线与纵向截骨线成约60°夹角，后将截骨块远端向外侧推移，推移范围在截骨面重叠1/3，大约4～7 mm，用两枚双螺纹加压螺钉固定。

1.2.3 Akin 手术方法［10］暴露第一趾骨基底内侧，在距离趾骨基底关节面3 mm 处行楔形截骨，截骨量由HVA 的大小决定，在远侧切下三角形的薄骨片，骨片厚度内厚外薄，最后闭合截骨片，以两条缝线缝合，或以1 枚双螺纹加压螺钉从近端斜向远端固定。最后用摆锯修整关节面，反复冲洗伤口，松开止血带，逐层缝合关节囊，闭合伤口，无菌纱布、绷带包扎伤口。

1.3 观察指标

术前和术后第2～3 天，分别拍摄患足负重位X线片，所有X 线片由北京中医药大学第三附属医院放射科拍摄（X 线机器型号：GE Optima XR646）。患者站立于X 线片盒上，膝关节伸直，小腿与地面垂直，X 线投射方向与人体的纵轴约成15°角，球管与片盒距离约1 m。双足拍摄时，中心光束投射在两足舟骨中间；单足拍摄时，中心光束投射在舟骨的外侧部位［12-14］。拍片条件为55 kV，100 mA。之后，用Synapse 软件测量HVA、DMAA 及IMA 角度［15］。测量指标如下：（1）HVA：拇趾中轴跖骨线与近节趾骨中轴线的夹角；（2）DMAA：连接第一跖骨远端关节面内外两点为一条直线，第一跖骨中轴线与该直线有一交点，通过该交点向远端关节面连线引一条垂线，垂线与第一跖骨中轴线的夹角为DMAA 角；（3）IMA：第一、二跖骨中轴线的夹角为IMA 角。

术前术后第一跖骨中轴线确定方法：第一跖骨头中心点和第一跖骨基底部中心点连线［16，17］；第二跖骨轴线的确定方法：同样做跖骨头中心点和跖骨基底部中心点连线，在距离远端关节面近端1～2 cm 内做远端关节面中心点，在近端关节面远端1～2 cm 内做近端关节面中心点，连接两点即为第二跖骨中轴线；拇指近节跖骨中轴线确定方法：在距离远端关节面近端0.5～1.0 cm 范围内确定远端中心点，在近端关节面远端0.5～1.0 cm 范围内确定近端中心点，两中心点连线即为中轴线［18］。跖骨头和基底中心点的确定：分别在跖骨头或基底部的内、外侧边及顶端三点画圆，圆的中心即为跖骨头或基底部中心［19］。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理。各组的性别差异分析用Fisher 精确检验；各组术式间的年龄差异、术式间术前角度的差异、术式间术后角度的差异分析采用两独立样本t检验；相同术式的术前术后角度的变化分析采用配对样本t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例影像学表现

患者一：女，25 岁，主因“左前足畸形伴疼痛3月”入院，图1-A 为术前左足HVA 32°、DMAA 13°、IMA 14°，图1-B 行Scarf 联合Akin 术后拇外翻畸形得到改善，左足HVA 10°、DMAA 15°、IMA2°，可以看出DMAA 改善不明显。

患者二：男，64 岁，主因“右足畸形伴行走时疼痛5 年”入院，图1-C 为术前右足HVA 23°、DMAA 17°、IMA 10°，图1-D 行Chevron 联合Akin 术后，拇外翻畸形得到改善，右足HVA 2°、DMAA 7°、IMA 4°，DMAA 改善较明显。

图1 典型病例影像学表现Fig 1 Imaging manifestations of typical case

2.2 各组术前术后HVA 情况分析

术前，青年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的HVA 差异无统计学意义（P＝0.165），中老年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的HVA 差异也无统计学意义（P＝0.724）。术后，青年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异有统计学意义（P<0.001）；青年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异也有统计学意义（P<0.001）；中老年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异有统计学意义（P<0.001）；中老年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异也有统计学意义（P<0.001）。这说明无论是青年还是中老年拇外翻患者，两种术式均能改善其HVA 角。

比较Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin术，术后，青年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的HVA 角差异无统计学意义（P＝0.339）；中老年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的HVA 角差异也无统计学意义（P＝0.723），说明两种术式都能矫正青年、中老年患者的HVA 角，且两者矫正效果的程度相似。见表2。

表2 各组术前术后HVA 情况分析（n＝152，±s）Tab 2 Analysis of HVA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表2 各组术前术后HVA 情况分析（n＝152，±s）Tab 2 Analysis of HVA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同术式术前术后的角度比较采用配对样本t 检验；两种术式间的角度比较采用两独立样本t 检验。

术式中老年组（n=73）术式间比较青年组（n=79）术式间比较术前29.83±4.57 33.39±7.95 1.401 0.165 P 术前P Chevron+Akin 术Scarf+Akin 术相同术式术前术后比较t 16.468 24.960<0.001<0.001相同术式术前术后比较t 17.093 9.758<0.001<0.001 tP术后8.33±3.94 6.53±3.04−0.957 0.339————33.38±9.77 31.09±8.25−0.353 0.724术后6.52±2.81 6.09±2.81−0.354 0.723————

2.3 各组术前术后DMAA 情况分析

术前，青年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的DMAA 差异无统计学意义（P＝0.075），中老年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的DMAA 差异也无统计学意义（P＝0.344）。术后，青年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异无统计学意义（P＝0.643）；青年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异也无统计学意义（P＝0.373）；中老年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异有统计学意义（P<0.001）；中老年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异无统计学意义（P＝0.220）。这说明无论是青年还是中老年拇外翻患者，Scarf 联合Akin术术式对DMAA 角的矫正作用不明显，Chevron 联合Akin 术对青年拇外翻的DMAA 矫正不明显，但对中老年拇外翻的DMAA 有改善作用。

比较Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin术，术后，青年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的DMAA 角差异无统计学意义（P＝0.207）；中老年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的DMAA 角差异也无统计学意义（P＝0.365），说明两种术式对DMAA 的矫正无差异。见表3。

表3 各组术前术后DMAA 情况分析（n＝152，±s）Tab 3 Analysis of DMAA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表3 各组术前术后DMAA 情况分析（n＝152，±s）Tab 3 Analysis of DMAA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同术式术前术后的角度比较采用配对样本t 检验；两种术式间的角度比较采用两独立样本t 检验。

术式青年组（n=79）术式间比较术前11.12±4.78 15.42±7.46 1.805 0.075 P相同术式术前术后比较t-0.473 0.894中老年组（n=73）术式间比较术前19.01±9.22 15.81±4.97−0.947 0.344术后14.26±5.99 12.31±2.98−0.911 0.365 P Chevron+Akin 术Scarf+Akin 术相同式术前术后比较t 4.189−1.228 0.643 0.373<0.001 0.220 tP术后11.76±5.26 14.50±6.24 1.287 0.207————————

2.4 各组术前术后IMA 情况分析

术前，青年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的IMA 差异无统计学意义（P＝0.211），中老年组Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术的IMA 差异也无统计学意义（P＝0.193）。术后，青年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异有统计学意义（P<0.001）；青年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异也有统计学意义（P<0.001）；中老年组Chevron 联合Akin 术与术前相比，差异有统计学意义（P<0.001）；中老年组Scarf 联合Akin 术与术前相比，差异也有统计学意义（P<0.001）。说明无论是青年还是中老年拇外翻患者，两种术式均能改善其IMA 角。

比较Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin术，术后，青年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的IMA 角差异无统计学意义（P＝0.498）；中老年组Scarf 联合Akin 术与Chevron 联合Akin 术矫正的HVA 角差异也无统计学意义（P＝0.149），说明两种术式都能矫正青年、中老年拇外翻患者的IMA 角，且两者矫正程度的无统计学差异。见表4。

表4 各组术前术后IMA 情况分析（n＝152，±s）Tab 4 Analysis of IMA before and after operation in each group（n＝152，±s）

表4 各组术前术后IMA 情况分析（n＝152，±s）Tab 4 Analysis of IMA before and after operation in each group（n＝152，±s）

注：相同术式术前术后的角度比较采用配对样本t 检验；两种术式间的角度比较采用两独立样本t 检验。

青年组（n=79）术式术式间比较术前13.21±2.72 13.76±3.69−1.252 0.211中老年组（n=73）术式间比较P 术前P Chevron+Akin 术Scarf+Akin 术相同术式术前术后比较t−3.330−5.382<0.001<0.001相同术式前术后比较t 15.362 7.992<0.001<0.001 tP术后4.14±1.83 2.92±1.30−0.678 0.498————11.72±3.89 13.31±4.13 1.316 0.193术后3.60±1.65 2.77±1.24−1.444 0.149————

3 讨论

拇外翻是一种常见的前足畸形，有疼痛症状且非手术治疗失败的患者是手术治疗的首选人群。手术的主要目的是通过矫正骨性畸形或软组织张力来缓解疼痛。术式的选择基于患者影像学的参数和病情的严重程度（主要是HVA 和IMA）。自1976 年首次出现Chevron 手术以来，此种术式已经被证明是一种有效的术式。对60 岁以上的中、重度老年拇外翻患者，Chevron 加外侧软组织松解术同样安全［20］，尤其是对中老年骨质疏松患者，克氏针固定或螺钉的交叉固定可增加生物力学稳定性［21］。但也有研究表明，Chevron 手术可能造成部分患者近端跖骨分散平移［22］。Scarf 截骨术有多功能的矫形作用，是近年来在临床广泛应用的术式［23］，常用于治疗中、重度拇外翻畸形［24］，对重度拇外翻畸形也能取得较好的矫正效果［25］。临床研究证明，短Scarf 截骨术治疗中度HV 效果显著，有最小程度的剥离软组织及较为稳定的优点［26］。然而，Kaufmann等［27］研究者发现，Scarf 截骨术对体重超重患者的疗效仍存在局限性，某些情况下，Scarf 联合Akin 术更加安全有效。因此，不同的术式手术适应证不同，疗效也各不相同。矫形后的HVA、DMAA、IMA 角与术后恢复和复发率也有明显的关系。HVA 与IMA 能从整体矫正拇外翻的形态，改善临床症状，但DMAA 也是拇外翻最重要的影像学角度之一。国外研究表明，DMAA 与畸形的早期复发、跖趾关节活动减小和疼痛有关［28］；对DMAA 矫正不足，软组织剥离过多，外侧软组织松解过度等因素是拇外翻手术失败的主要因素［29］。因此，比较不同术式对以上各重要角度的改善程度，对术式的选择和减少拇外翻复发有重要的临床临床意义。

本研究结果显示，Chevron 联合Akin 术与Scarf联合Akin 术对拇外翻均有明显的矫形作用，HVA、IMA 在术后均得到了明显的改善，且两种术式对HVA 和IMA 的改善效果相似。Chevron 联合Akin术则对中老年拇外翻的DMAA 有明显的改善作用，但对青年患者DMAA 改善作用不明显；Scarf 联合Akin 术对青年和中老年患者的DMAA 改善不明显。较中老年患者而言，青年患者由于日常活动频率高，且以上两种术式对青年DMAA 的改善作用不明显，因此要警惕青年患者拇外翻术后复发的风险。 HVA 的变化也与IMA 和DMAA 密切相关，有扁平足和DMAA 增加的患者，特别要警惕HVA 增大的风险［30］。不过，造成拇外翻复发的因素还包括术后的康复、患者的生活、运动习惯、骨质情况等。

除了分析上述两种术式对相应角度的改变，在今后的研究中，很有必要建立患者长期随访机制，定期记录患者足部功能情况、疼痛改善程度及不良反应事件，更加全面评估不同术式矫形的优缺点及术后康复情况。

综上所述，Chevron 联合Akin 术与Scarf 联合Akin 术均是临床应用广泛且有效的手术方法。符合Chevron 手术适应证的中老年患者行Chevron 联合Akin 手术在一定程度上更易降低术后复发的风险，因此，中老年拇外翻患者，建议行Chevron 联合Akin 术。

作者贡献度说明：

谢坤铭：手术主要参与者，术前术后数据的搜集与统计，文章的撰写；陈兆军：通讯作者，Chevron 联合Akin 术的主刀医师；李昕宇：Scarf 联合Akin 术的主刀医师；祁印泽，吴俊德，马占华，潘旭月：为各手术的手术一助；黄法森，梁欢，邓品：为手术二助；韩景璐，陶经纬，朱涵杰：参与数据的整理与搜集。