针刀松解颈肩部MTrPs 联合“三期”辩证牵引法治疗神经根型颈椎病临床症状及对患者血清炎性因子的影响

李远峰，王 震，张 茜，姜益常，张大鹏，任树军，刘家兴，姜 玥

（黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科，黑龙江 哈尔滨 150040）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最为常见的颈椎病类型［1］，近几年，随着网络及智能手机的使用，人们的生活方式发生改变，合理的锻炼缺乏，本病的发病率在逐年上升，且呈年轻化趋势［2］。CSR 最主要的临床表现是根性痛，神经支配范围内出现感觉异常、疼痛、麻木、肌肉萎缩等诸多症状［3］，严重影响人们的生活质量和日常工作学习。如何积极有效控制CSR 的发展，促进颈椎生理曲度的恢复，是目前中医骨伤学科研究的重点。已有多数研究报道中医治疗对神经根型颈椎病效果较好，但在临床中仍有一部分神经根型颈椎病患者疗效不佳。笔者应用针刀松解颈肩部肌筋膜疼痛触发点（MTrPs）联合“三期”辩证牵引法治疗CSR 取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月1 日～2020 年7 月30 日黑龙江中医药大学附属第一医院收治的CSR 患者共110例，按随机数字表法将患者分为观察组（55 例）和对照组（55 例）。观察组和对照组的基本情况资料（性别构成、年龄、病程过程、受压神经根）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者一般资料比较（n=55）Tab 1 Comparison of the basic information between the two gnoups（n=55）

1.2 病例选择

诊断标准：《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识（2015 年版）》［4］。纳入标准：（1）符合上述CSR 的诊断标准；（2）年龄15～65 岁；（3）未参与其他临床试验。排除标准：（1）患者有颈椎其他疾病或行颈椎手术者；（2）患者有严重心、脑、肾等严重疾患者；（3）神志方面有异常者；（4）患者资料不全、依从性差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组（针刀松解MTrPs 联合“三期”辩证牵引法） 患者俯卧于治疗床上，双臂置于身体两侧，暴露颈项部及患侧肩部，医者用拇指在患者颈肩部触诊检查，查找到1 个或多个MTrPs，以医用皮肤记号笔（广州市快康医疗器械有限公司）进行标记，依据肌肉的起止点在患侧共设置7 个MTrPs：C1横突、C2棘突、C7横突、肩胛内上角、C6棘突、C7棘突、前斜角肌，应用针刀（老宗医0.6 mm × 50 mm）快速刺入皮肤，达到上述MTrPs 进行松解，2 次/周，每次间隔3～4 d，2 周为1 个疗程。

1.3.2 对照组（针刺联合“三期”辩证牵引法） 患者采用坐卧位，以项背部华佗夹脊穴、大椎、百会为主穴；以患侧的风池、肩贞、曲池、手三里、列缺、合谷、后溪为配穴，运用平补平泻手法，留针30 min，1 次/d，30 min/次，2 周为1 个疗程。

两组治疗结束后，分别采取枕颌牵引带悬吊式，“三期”辨证牵引方法进行颈椎牵引治疗，牵引重量为患者体重的7%；急性期采用前屈位牵引5 d，角度为颈前屈15°～20°；当急性期过后采用中立位牵引5 d；恢复期采用后伸位牵引5 d，角度为颈背伸15°～20°，1 次/d，30 min/次，2 周为1 个疗程。

1.4 炎症因子检测

入组的患者在治疗前1 d 及治疗2 周后，抽取静脉血，充分摇匀，并在离心机里进行离心5 min，抽取上清，采用酶联免疫吸附法测定血清中炎症因子：环氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等的表达。按照各样品酶联免疫吸附试剂盒（中杉金桥生物技术有限公司）说明书中操作步骤实施检测。

1.5 观察指标及方法

两组治疗前、后均进行改良MacNab 疗效评定、简化McGill 疼痛量表测评及颈椎曲度测量。简化McGill 疼痛量表包括疼痛评级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）、疼痛强度评分（PPI）。

1.5.1 按照改良MacNab 疗效评定标准［5］治愈：临床症状及体征消失；显效：轻微症状和轻度活动受限；有效：临床症状、体征减轻，但仍有活动受限；无效：临床症状、体征无改善。

1.5.2 简化McGill 疼痛量表［6］1～11 项是疼痛感觉评估，12～15 项是疼痛情感状况评估。从程度分为无痛、轻度、中度、重度，分值分别为0、1、2、3 分；患者分别在治疗前1 d、治疗两周结束后进行评估。1.5.3 颈椎曲度Bordens 法测量［7］在颈椎侧位X线片上，将枢椎齿状突后上角与C7椎体后下角连线，各椎体后缘作一弧线，在两线间最宽处的垂直横交线为弧弦距。弧弦距正常范围为（12±5）mm，D 值>17 mm 则为颈曲变大；D 值<7 mm 为曲度减小，若为负值则表明颈椎发生反弓。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，两组间比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效有效率比较

经过两周的治疗，观察组总有效率为96.36%（53/55），高于对照组的83.63%（46/55），差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组MacNab 疗效比较［n=55，n（%）］Tab 2 Comparison of efficacy of MacNab［n=55，n（%）］

2.2 两组治疗前后的简化McGill 疼痛量表

两组治疗前、后通过简化McGill 疼痛量表比较，治疗前两组患者的PRI、VAS、PPI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的PRI、VAS、PPI 等评分较治疗前均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；但治疗后两组患者的PRI、VAS、PPI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 治疗前、后的简化McGill 疼痛量表评分比较（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

表3 治疗前、后的简化McGill 疼痛量表评分比较（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

PRI VAS PPI组别治疗前21.86±4.45 21.74±4.37 0.45 0.68 t P t P t P观察组对照组3.42 3.15<0.05<0.05 3.04 2.95<0.05<0.05 2.28 2.54<0.05<0.05 tP治疗后5.89±1.23 6.03±1.42 0.41 0.63治疗前7.19±0.23 6.97±0.53 0.53 0.61治疗后1.09±0.53 1.57±0.23 0.89<0.05治疗前4.23±0.93 4.63±1.04 0.43 0.56治疗后2.52±0.74 2.49±0.62 0.47 0.61

2.3 两组炎症因子的比较

治疗后两组患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNFα 较治疗前均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；但治疗后两组患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNF-α 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4、表5。

表4 两组治疗前、后的COX-2、PGE2 表达水平比较（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表4 两组治疗前、后的COX-2、PGE2 表达水平比较（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

COX-2组别观察组对照组PGE2 t治疗前76.84±24.35 79.72±23.26 0.95 0.32治疗后23.87±14.33 22.81±12.57 0.94 0.34 P t P 3.21 3.35<0.05<0.05 2.91 2.53<0.05<0.05 tP治疗前176.84±24.35 169.72±23.26 0.75 0.65治疗后71.82±21.25 76.73±22.27 1.18 0.36

表5 两组治疗前、后的5-HT、TNF-α 表达水平比较（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表5 两组治疗前、后的5-HT、TNF-α 表达水平比较（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

5-HT TNF-α组别治疗前248.07±37.42 245.53±51.63 0.24 0.92 t P t P观察组对照组3.12 3.06<0.05<0.05 2.29 2.86<0.05<0.05 tP治疗后150.46±33.12 169.83±34.23 0.44 0.73治疗前15.58±2.41 16.78±2.52 0.95 0.34治疗后3.92±2.12 3.82±2.18 1.36 0.21

2.4 两组治疗2 周后颈椎曲度值比较

两组患者治疗前颈椎曲度值按照Bordens 法测量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组经过2周的治疗颈椎曲度值按照Bordens 法测量均比治疗前增加，有统计学意义（P<0.05）；两组治疗2 周后组间比较，经独立样本检验分析，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 两组治疗前、后的颈椎曲度D 值比较（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

表6 两组治疗前、后的颈椎曲度D 值比较（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

注：采用Bordens 法。

组别观察组对照组t治疗前5.64±1.46 5.92±1.62 0.33 0.76治疗后10.68±2.32 9.98±2.87 0.89 0.26 P 3.78 3.72<0.05<0.05 tP

2.5 安全性评价

治疗期间，两组均未出现严重不良反应，对照组做牵引治疗后出现2 例恶心症状，2 h 后自行缓解，未服药止呕药物，未影响正常治疗。

3 讨论

中医学里并无CSR 病名，但根据临床症状，CSR 应属于中医学“痹病”范畴里的“项痹痛”、“颈肩痛”、“太阳病”。《诸病源候论·风四肢拘挛不得屈伸候》记载，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也。邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也”；《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。究其病因病机，我们认为CSR 应为本虚标实之证，气血亏虚、筋脉骨肉失去濡养为本，以风寒痹阻外袭太阳经为标，故患者多为中老体弱、腠理不固的患者，症状多以颈部、肩臂部疼痛、活动不利为主。CSR 的治疗有多种方案，根据不同的治疗方案大致可以分为手术疗法和非手术综合疗法［8］。随着应用技术的发展，特别是光学、材料学、计算机处理技术的进步，出现了微创治疗技术［9］，但微创治疗严格来说也属于手术治疗范畴。CSR 治疗原则应提倡“能保守治疗不手术治疗，能简单治疗不复杂治疗”。本课题组对90%以上CSR 的患者仍然采用非手术综合方法治疗。传统的中医方法（针灸、按摩、牵引等）治疗CSR 有着非常好的疗效，其有效率可以同现代医学相媲美。结合传统中医学和现代医学MTrPs认识，笔者认为本病由颈部肌肉习惯性反复劳损、牵拉，又复感寒邪而引起，受累肌肉常出现1 个或多个MTrPs［10］。MTrPs 不仅造成颈部及肩臂部肌肉疼痛、牵涉痛，还影响邻近的神经、血管而引起麻木症状，严重的患者可以出现中枢疼痛过敏化［11］。MTrPs 可以引起植物神经性功能紊乱症状，患者自觉症状比较复杂，难以同其他疾病相鉴别，诊断颇为困难，如皮肤温度变化、忽冷忽热、潮热盗汗、头晕目眩、胸闷心悸、流泪咽干等［12］。患者常主诉疼痛或疲劳、睡眠障碍等，给患者带来极大的痛苦。此外，笔者发现在临床上只有少数特别严重的患者症状是由于神经根受到压迫造成的，所以临床针对MTrPs 进行治疗可以明显提高临床治愈率，但MTrPs 的病理、生理学机制目前尚不清楚。经研究发现，颈部疼痛症状与多种炎性因子有着密切关系。颈部肌肉习惯性损伤后，局部的TNF-α、5-HT、IL、P 物质等炎症因子聚集，而TNF-α、5-HT 是导致疼痛的最主要物质［13］。血清中COX-2 表达增加，单核细胞、巨噬细胞大量合成PGE2，而PGE2又可以使血管扩张，从而产生局部疼痛［14］。TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2在痛觉过敏时期相互作用、相互影响，降低了CSR 痛阈，又延长了疼痛的时间。所以本研究将COX-2、PGE2、5-HT 和TNF-α 因子作为检测指标，通过对比致痛因子的含量变化情况，观察针刀疗法对MTrPs 的松解对CSR 临床症状的改善及对患者血清炎性因子的影响，探讨其作用机制。

本研究显示，应用针刀疗法对MTrPs 的松解联合“三期”辩证牵引法对CSR 临床症状的改善明显，总有效率为96.36%（53/55），高于对照组的83.63%（46/55），差异具有统计学意义（P<0.05），说明针刀疗法联合“三期”辩证牵引法对于MTrPs 的松解更有临床意义。针刺是一种比较好的治疗手段，但是由于医者水平存在差异以及医者对针刺的理解不同，导致效果也因人而异，这是提高临床针刺疗效需要注意的问题［15］。此外针刀易于松解MTrPs，容易掌握，医者只要认真查体，熟悉解剖知识，仔细操作，就能提高有临床的有效率。通过对比两组患者治疗前、后的简化McGill 疼痛量表评分，可见治疗后两组患者的PRI、VAS、PPI 等评分较治疗前均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；但治疗后两组间患者的PRI、VAS、PPI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明无论是针刀还是针刺，经过两周治疗，都有比较理想的短期效果，均未见明显的不良并发症，说明针刀对MTrPs 的松解、针刺选取的穴位都是比较安全可靠，疗效确切。此外，两组都能降低TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2的水平，但针刀疗法对MTrPs 的松解联合“三期”辩证牵引法下调炎性因子更明显，炎性因子降低幅度更大，炎症因子大幅度降低可改善MTrPs 局部炎症的病理状态。两组均采用本科室常用的“三期”辨证牵引法，“三期”辨证牵引法依据《中医骨伤科学》里“损伤三期辩证”论治理论独创的牵引方法。根据“损伤三期辩证”论治理论将CSR 也分成三期，即急性期、缓解期、恢复期，并根据不同期采用不同的牵引方式，将前屈位牵引、中立位牵引、卧位后伸位牵引有机地联系起来。这种牵引的方法顺应CSR 不同时期颈椎生理曲度的变化情况，随着颈椎曲度的恢复，患者症状也会逐步减轻。本试验表明，“三期”辨证牵引法患者依从性更强，疗效更佳，操作简单，安全无并发症。

综上所述，针刀松解颈肩部MTrPs 结合“三期”辩证牵引法可明显改善CSR 患者疼痛和不适感，明显减轻临床症状，恢复颈椎生理曲度，并且降低血清中TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2炎症因子的水平。不过本研究没有进行其他相关因子的检测，且研究时间较短，仅为临床治疗期的疗效观察，未来需要进一步的扩大试验样本，以探讨其作用机制。

作者贡献度说明：

李远峰：课题、论文主持人；王震、张茜：参与临床观察；姜益常：临床指导；张大鹏、任树军：资料整理；刘家兴：统计分析；姜玥：论文撰写。