改良胸腔引流方式在单孔胸腔镜下肺癌根治术后患者中的应用

许芳兰，管顺芳，王英，马翠英

(1.苏州大学附属第二医院 胸心外科，江苏 苏州 215004；2.苏州大学附属第二医院 护理部)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康[1]。随着人们健康意识的不断提高及CT检查的推广普及，肺癌诊断中早期肺癌约占2/3，外科手术是早期肺癌的首选治疗方法，而单孔胸腔镜肺叶切除术因其具有切口数量少、恢复快、创伤小以及对肺功能影响小等优势[3]，在国内外逐渐得到应用。但肺癌术后因传统胸腔引流管管径粗、置管位置高等原因，不仅影响切口愈合及引流效果，还加重患者的疼痛，且存在脱管风险[4-5]。既往研究[6-8]显示，肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后使用小孔径引流管，更有利于减轻术后疼痛，利于患者早期下床活动，且未增加术后并发症的发生率；同时，合理的置管位置及导管的妥善固定对保证引流效果和减少并发症也至关重要。近年来，临床上使用较多的细管径引流管为猪尾巴导管，它是在深静脉导管的基础上改进而成的，其前端卷曲呈猪尾巴状，故名猪尾巴导管。该导管由于材质较柔软、管径细、创伤小，已较多应用于临床，如呼吸内科、泌尿外科等领域[9-10]。我院尝试将其应用于单孔胸腔镜下肺癌根治术后胸腔引流，并根据手术及导管特点对置管位置及固定方式进行了改良。为了评价此改良效果,开展了两种胸腔引流方式的临床对照研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2018年2月至2019年6月在苏州大学附属第二医院胸心外科住院治疗的肺癌患者100例。纳入标准：(1)患者病理诊断为非小细胞肺癌，病理分期为T1aN0M0或Tis早期肺癌患者；(2)均接受单孔胸腔镜下肺癌根治术。排除标准：(1)行局部切除或肺段切除术；(2)术后出现脓胸和乳糜胸等并发症；(3)合并其他恶性肿瘤；(4)术后出现进行性血气胸。所有患者入组前均签署知情同意书。术前采用随机数表法将入组患者分为对照组和观察组各50例，在关胸前告知术者分组情况，采取不同的引流方式。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经院伦理委员会批准通过，批准号为SDFEY201816。

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)]

1.2 方法 两组患者均实施标准单孔胸腔镜下肺癌根治术，术后均接受常规护理，如病情观察、引流管护理、健康教育、心理护理等。所有患者均接受自控镇痛泵3 d，口服非甾体类止痛药48 h。引流管拔除需满足以下条件：(1)生命体征稳定,胸片提示少量或无胸腔积液；(2)无活动性出血、乳糜胸、脓血或漏气；(3)胸腔引流量每日小于50 ml。

1.2.1 观察组 术后采用改良胸腔引流方式，即:使用内径4.65 mm的14 FR猪尾巴导管(深圳市库珀科技发展有限公司)进行胸腔引流，置管位于切口下方2个肋间,置管出口处缝线固定，引流管距离伤口10 cm处用3M弹力胶布高举平台法[11]固定于胸壁。术后24 h内每小时观察引流管通畅程度，发现不畅及时挤压。

1.2.2 对照组 术后采用传统胸腔引流方式，即:使用普通24 FR胸腔引流管(史密斯医疗器械北京有限公司)进行胸腔引流，置管位置为单孔切口处，胸腔引流管出口处予缝线结扎固定，连接管处用“结绳法”固定于胸壁。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：①治愈,胸片或胸部CT提示肺复张良好，24 h胸腔引流量<100 ml，无气体溢出且患者无胸闷不适感，可正常拔管；②有效,胸片或胸部CT提示肺部分不张(胸片或CT显示患侧肺部分区域密度增高，有部分阴影)，24 h胸腔引流量200～300 ml，或有少量气体溢出，适当延长拔管时间；③无效,胸片或胸部CT提示肺完全不张，24 h胸腔引流量<50 ml，且胸腔内有中等到大量积液，需调整引流管位置、更换引流管或实施负压吸引，直至通畅。(2)伤口疼痛程度：从患者手术置管日至拔管日，每日三班使用改良版长海痛尺[12]评估患者胸腔引流管局部的疼痛程度,将各班疼痛评分分值计入疼痛评分表内，拔管后汇总分析。≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。(3)术后当天至出院期间并发症：患者术后肺不张(根据床旁X摄片判断)、深静脉血栓(根据患者术后卧床时间及双侧患肢周长和彩超结果判断)、切口愈合不良(局部红肿热痛、渗出或伴有脓性分泌物)、堵管(根据引流通畅程度判断)、非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)等并发症的发生率。(4)引流管留置时间及引流量：患者术后胸腔引流管置入至拔出的时间及留置期间每天胸腔引流液总量。(5)术后住院时间。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 从表2可见，两组患者的临床疗效比较，差异无统计学意义(Z=-0.311，P= 0.755)。

表2 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者的疼痛程度比较 从表3可见，观察组患者的疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义(Z=-0.6419，P<0.01)。

表3 两组患者的疼痛程度比较[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症比较 从表4可见，观察组患者术后肺不张及切口愈合不良的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)，管道堵塞的发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未发生UEX。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组患者引流效果及术后住院时间比较 从表5可见，观察组患者引流管留置时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；两组患者的胸腔引流总量差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者引流效果及术后住院时间比较

3 讨论

3.1 改良胸腔引流方式可减轻患者疼痛，缩短住院时间 本研究对象均为肺癌早期患者，术后的病理分期为P-T1aN0M0-Ia期，且单孔胸腔镜手术创伤小、恢复快，拔管后即出院，因此两组患者的术后住院时间均短于常规肺癌手术，但观察组在疼痛控制及早期拔管方面均优于对照组。刘武新等[13]报道，大于20 FR的传统胸腔引流管容易压迫肋间神经、与胸壁和局部器官组织摩擦而引起局部疼痛。本研究中对照组采用的24 FR胸腔引流管因管径粗、质地硬、需放置入胸腔一定的深度，留置期间会引起患者疼痛不适。观察组患者使用的猪尾巴导管为新型高惰性聚氨酯材料，具有较好的生物相容性，且管径较细、质地柔软，不仅减轻了对肋间神经的压迫，而且减少了对胸膜、膈肌的摩擦和刺激，减轻患者疼痛程度。疼痛的减轻不仅保证了患者休息及睡眠，避免免疫力和体力下降，而且提高了患者下床活动及呼吸功能锻炼的主动性，有助于加快术后康复[14]。反之，疼痛造成的过度镇痛会降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，影响患者的呼吸功能恢复[15]。

3.2 改良胸腔引流方式可保证引流效果，减少相关并发症 本研究中，改良胸腔引流方式与传统方式的引流总量差异无统计学意义，与杨劼等[16]的报道一致。一方面，猪尾巴导管头端有1个主孔、弯曲部位的内侧有5个侧孔，增大了引流面积，且选择较低的位置(切口下2个肋间)置管，故而尽管管径较传统引流管细，但并不影响引流效果；另一方面，对照组胸腔引流管置于手术切口处，某种程度上可能因引流位置较高而导致引流效果不佳。在并发症方面，传统胸腔引流管为硅胶材质，刺激性较大，易导致切口愈合不良；且局部刺激和疼痛影响患者有效咳嗽、咳痰和早期下床活动，不仅不利于肺复张，还可能增加肺部感染、下肢深静脉血栓等风险。本研究中，对照组的切口愈合不良及肺不张发生率明显高于观察组。关于引流管的固定，猪尾巴导管自身配有特制缝线固定器，配合3M弹力胶布高举平台法固定，不仅使固定更加牢靠，而且也减轻了体位改变可能导致的牵拉疼痛[11]；而传统胸腔引流管管径粗，加上胸瓶的重力作用，患者翻身或活动时易导致引流管滑脱。本研究中观察组有1例患者因极度消瘦，胸腔引流管局部缝线松动，加之胸腔引流管重力作用，导致患者下床活动时滑出2 cm，所幸处理及时，未出现气胸及UEX。值得注意的是，猪尾巴导管管径较细，易发生堵管，故需加强引流管护理。术后24 h内须密切观察引流液的性状及量和水柱波动，若见有条索状纤维带，应由上而下逐段挤压，必要时予负压吸引；术后24 h协助患者下床活动，以促进引流液的排出，但要注意防止折管、堵管、脱管等。本观察组有5例患者发生堵管，1例因下床活动时使用引流夹2 h未松开所致，其余4例皆因引流液中纤维素性物质堵管，均经及时挤压后通畅，拍片提示肺复张良好，未出现UEX。