卒中后患者神经源性膀胱管理的最佳证据总结

周美玲，张荀芳，何炼英，李建英，徐亚琴，娄玲娣

(1.浙江省人民医院 护理部，浙江 杭州 310014；2.浙江省人民医院 脑病康复病区)

卒中后神经源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder，PSNB)是指卒中后非意识障碍人群中，出现膀胱的储存和排空障碍，表现为尿频、尿急、尿失禁和尿潴留[1]。卒中后患者膀胱功能异常最常见症状是尿失禁，急性期发生率为39%～79%，康复期发生率为15%～32%[2-3]。尿失禁高发病率不仅给患者带来沉重的心理问题，出现耻辱感、焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响患者的生活质量；而且也增加了陪护人员的护理难度，易发生失禁性皮炎、泌尿道感染等并发症[4-5]。PSNB是卒中患者死亡和预后不良的重要预测指标[3]。早期对PSNB患者的整体状况进行评估并根据患者的具体情况采取积极有效的管理措施，可缩短病程、降低并发症和提高患者的生活质量[6]。国内外关于脊髓损伤引起的神经源性膀胱管理指南与实践[7-8]颇为成熟,但卒中后患者管理国内仅有PSNB诊治专家共识[1]，且以临床医疗为主。PSNB管理多凭借临床工作经验，缺乏可靠的循证依据及规范标准，不利于卒中患者膀胱康复管理的实施[9]。本研究通过系统检索国内外关于PSNB相关研究，并运用循证护理方法对PSNB相关证据进行全面总结，以期为临床医护人员规范管理PSNB患者提供循证依据。

1 方法

1.1 检索策略 以“卒中”“中风”“脑梗死”“脑梗塞”“脑栓塞”“脑血管意外”“脑出血”“脑血管疾病”“神经源性膀胱” “尿失禁”“膀胱管理”“Meta 分析”“系统评价”“指南”“临床实践指南”“证据总结”为中文关键词；以“stroke”“cerebral infarction”“cerebrovascular accident” “cerebrovascular stroke”“brain vascular accident”“neurogenic bladder”“ urinary incontinence”“bladder management”“meta analysis” “systematic review”“guideline” “evidence summary ”为英文关键词，分别检索以下数据库：(1)指南及循证中心网站：国际指南网、美国指南网、英国国家卫生医疗质量标准属、加拿大安大略省注册护士协会、苏格兰学院间指南网、美国医疗保健研究与质量局、加拿大临床医学实践指南网站以及中国指南网和医脉通指南网等；(2)专业学会网站：中国卒中学会；中国卒中中心联盟；美国卒中学会，欧洲卒中组织等；(3)数据库：BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中国知网、维普和万方数据库。检索时限为2000年1月至2020年8月。文献纳入标准：采用循证方法构建的指南，证据总结、临床实践、专家共识及系统评价；应用人群为脑卒中神经源性膀胱患者，年龄≥18 岁；内容涉及神经源性膀胱的评估、干预、健康教育；语种为中文或英文。排除标准：重复发表或已更新的文献；无法获得全文的文献。

1.2 文献质量评价标准

1.2.1 指南的质量评价标准 使用AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation)(2017)[10]进行评价。该量表包括6个领域：范围和目的、参与人员、制订的严谨性、呈现的清晰性、指南的适用性和指南编撰的独立性，共23个条目， 附加2个指南整体评价条目：“该指南总的质量评分”和“推荐使用该指南评分”。每个条目按1～7分进行评价(1=很不同意，7=很同意)，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和。 每个领域得分的标准化百分比为该领域可能的最高分数的百分比， 每个领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)× 100%。指南中超过3个条目标准化处理结果≥60%为强烈推荐，30%～60%为推荐，<30%为不推荐。

1.2.2 系统评价的质量评价标准 系统评价采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)评价工具进行评价[11-12]，该评价工具共包括11个条目，每个条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适合”。

1.2.3 专家共识的质量评价标准 专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[12]进行评价。共 7 个条目，每个条目按是、否、不清楚进行评价。

1.3 证据评价过程 所有文献的评价者均参加浙江省护理学会举办《国家级循证护理精品培训课程》的培训且获得合格证书。指南和专家共识评价由4人完成，系统评价和证据总结评价由2人完成。所有评价者严格按照评价标准独立评价后，共同讨论评价结果，综合考量各条目决定是否纳入。若存在异议时，由研究小组判定达成共识。证据综合的原则：一致性原则，同一主题，表达完全一致的推荐，选用最简洁明了的表述来概括该推荐意见；互补性原则，同一主题内容互补的推荐，根据语言逻辑关系将其合并推荐；冲突性原则，同一主题互相冲突时追溯推荐意见来源，团队决定该条目合并方法；剔除性原则， 与国内脑卒中患者护理常规冲突、与国内临床情景完全不符。本研究采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[13]，依据循证证据优先，高质量证据优先，新发表优先，国内发布证据优先的纳入原则选取证据。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 依据纳入和排除标准本研究最终纳入文献9篇，包括临床实践指南6篇[8,14-18]，专家共识1篇[1]，系统评价2篇[19-20]。纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况(N=9)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入6篇指南，2项综合评价的平均分见表2。

表2 指南的质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价 评价发现条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献”评价结果为b，其余10个评价指标的结果均为a。

2.2.3 专家共识的质量评价 评价发现条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方”，评价结果为b，其他条目评价结果均为a。

2.3 最佳证据总结 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[13]确定证据分级及推荐强度，最终从卒中后患者的评估、多学科合作、导尿术管理、膀胱功能训练、肢体锻炼、心理护理和健康教育7个方面总结了21条最佳证据，见表3。

表3 卒中后患者神经源性膀胱管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 证据总结结果和现有证据的差异 2017年更新版神经源性膀胱护理实践指南[8],对神经源性膀胱的护理行为进行了规范，对临床实践具有重要的指导意义，是国内临床护理人员进行神经源性膀胱护理实践的循证依据。但是现有的临床指南及证据总结缺乏对患者整体情况的评估，特别是心理状态及家属支持度评估。研究[20]显示，脑卒中后尿失禁患者负性情绪较重、人际关系紧张，并伴有日常生活活动受限，存在护患沟通不畅、信息获取不足而导致自我应对欠佳，希望得到家庭和社会的支持。本研究证据总结主要纳入金字塔上层资源，经过严格证据评价和综合过程，证据质量可靠。和现有证据比较，注重卒中患者整体评估，入院后评估卒中患者神经功能受损状态、排尿功能、膀胱管理能力、心理状态和家属支持情况，重视脑卒中后尿失禁患者内心需求，加强心理护理，提供多渠道信息、情感、社会支持。强调卒中后神经源性膀胱的管理需医生、护士、康复治疗师、心理治疗师等多学科共同协作[9]，指导其进行疾病管理，促进疾病康复，提高其生活质量。

3.2 证据应用的注意事项 本研究纳入证据主要包括卒中后患者的评估、多学科合作、导尿术管理、膀胱功能训练、肢体锻炼、心理护理和健康教育7个方面，可以为临床护理人员提供卒中患者神经源性膀胱管理的循证依据。但是导尿术管理和膀胱功能训练2方面的证据总结主要来源于所有NB患者，包括脑卒中后的NB患者，为普适性的证据，护理人员在应用证据时要结合使用者和管理者的意愿、临床情境(科室环境、文化内涵和证据应用的促进因素和阻碍因素等)、患者意愿和专业判断等，充分考虑证据的可行性、适用性，定期观察和记录临床应用证据后的效果，动态反馈证据应用的情况。本研究存在一些局限性，如只纳入了公开发表的指南、系统评价和专家共识和证据总结，仅限中文和英文，这可能导致遗漏一些高质量的原始研究结果。