老年中低位直肠癌患者腹腔镜直肠前切除术中保留左结肠动脉的疗效分析

张曙栋，朱宣进，张金刚，何国锐，黄 勇,

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳，550004；2.暨南大学附属广州红十字会医院普通外科)

直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率亦在逐年增高[1]，其中，中低位直肠癌约占直肠癌的75%[2]。多数患者确诊已为中晚期，严重威胁人类健康[3-4]。随着人口的老龄化，医生也面临着越来越多的老年直肠癌患者。目前以腹腔镜为主的直肠癌根治术逐步成为国内外的标准术式[5-6]，在老年患者中的应用逐渐广泛[7]。对于老年患者，高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等基础疾病较多，为保证术后吻合口安全及根治效果，术中如何处理肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)仍存在争议，是否保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)也没有确切的标准[8-9]。本研究回顾分析广州市红十字会医院普通外科收治的66例行腹腔镜直肠前切除术且一期吻合的老年中低位直肠癌患者[10]的临床资料，其中33例术中行IMA高位结扎，同期33例术中行IMA低位结扎保留LCA，探讨老年中低位直肠癌患者行腹腔镜直肠前切除术中保留LCA的可行性与临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2019年12月广州市红十字会医院普通外科收治的66例行腹腔镜直肠前切除术患者的临床资料，按术中处理IMA的方式分为保留LCA组(n=33，行IMA低位结扎，保留LCA)与不保留LCA组(n=33，行IMA高位结扎，不保留LCA)。纳入标准：(1)术前经肠镜、活检病理确诊为原发性中低位(5 cm≤肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm)直肠肿瘤；(2)无远处转移；(3)完成根治性直肠前切除术；(4)临床病历资料完整且患者均签署手术知情同意书；(5)≥65岁。排除标准：(1)因肠梗阻、穿孔、出血等原因导致急诊手术；(2)肝肾功能严重不全；(3)合并其他恶性肿瘤；(4)术中行预防性造瘘或中转开腹。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 手术均由本院同一位高年资主任医师施行，严格遵守肿瘤根治原则。采用气管插管麻醉，患者取头低脚高改良截石位，观察孔位于脐上约1 cm，直径1.0 cm；术者立于患者右侧，麦氏点上方1～2 cm 处做1.2 cm切口作为主操作孔；右锁骨中线肋弓下缘5 cm处做0.5 cm切口为副操作孔；助手立于患者左侧，主、副操作孔位于左侧腹部，与术者操作孔位置对称，直径均为0.5 cm；扶镜手立于术者同侧近头侧。建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。观察孔置入高清4K腹腔镜，常规探查腹腔，确定肿瘤部位及切除范围。于骶髂前方的乙状结肠系膜与后腹膜移行部，沿黄白交界线做纵行切口并向头侧延伸至腹主动脉表面的IMA根部；经此切口进入乙状结肠系膜后方的Toldt间隙，见图1。在此间隙继续向左侧、尾侧、头侧进一步游离、拓展，显露并注意保护自主神经、左侧输尿管、生殖血管；于系膜切口两缘之间形成充满疏松结缔组织的新月形间隙，见图2、图3。

图1 打开乙状结肠系膜 图2 拓展Toldt间隙 图3 形成新月形间隙

1.2.1 保留LCA组 仔细分离并裸化IMA主干2 cm，于IMA根部外侧分离出肠系膜下静脉，向前方牵引乙状结肠系膜使IMA与腹主动脉呈近似直角，继续分离至IMA与LCA分叉处，清扫血管周围淋巴结(253组淋巴结)，于IMA分出LCA分叉处低位结扎，并离断IMA，保留LCA，见图4。

图4 IMA低位结扎保留LCA 图5 IMA高位结扎 图6 完成消化道重建

1.2.2 不保留LCA组 仔细分离并裸化IMA主干2 cm，于IMA根部外侧分离出肠系膜下静脉，清扫IMA主干周围脂肪组织与淋巴(253组淋巴结)，直接于IMA根部高位结扎并离断血管，见图5。

1.2.3 其余步骤 两组均遵循全直肠系膜切除术的肿瘤根治原则，在高清4K腹腔镜直视下施术，尽可能减少对盆腔神经丛的副损伤，完成根治切除后选择合适的管状吻合器，充分扩肛后通过肛门进行端端吻合，完成消化道重建，吻合口均不存在张力。见图6。

1.3 术后管理 遵照中国结直肠癌诊疗规范，制定相应个体化管理方案，术后随访期间进行相应的辅助治疗。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中出血量；(2)术后恢复指标：术后排气时间、进食流质时间、术后住院时间；(3)术后并发症：吻合口漏、便频、腹泻、切口愈合不良等；(4)术后病理：清扫253组淋巴结数量、清扫总淋巴结数量、阳性淋巴结数量、TNM分期等；(5)随访指标：1年复发、转移及死亡病例数量；(6)其他情况(住院总费用)等。

2 结 果

2.1 术中及术后一般指标 两组均顺利完成手术，术中无明显并发症发生。保留LCA组术后排气时间、术后住院时间少于不保留LCA组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量、进食流质时间及住院总费用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中及术后指标的比较

2.2 术后病理相关指标及随访 两组均无253组淋巴结转移；两组253组淋巴结清扫数量、淋巴结清扫总数、肿瘤分期差异无统计学意义(P>0.05)。术后进行1年的短期随访，保留LCA组1例局部复发，侵犯阴道后壁；1例死亡，为术后6个月结肠憩室穿孔急诊手术，术后死于肺部感染并呼吸衰竭。不保留LCA组1例术后腹腔种植转移，1例吻合口复发并吻合口漏，死于脓毒血症感染性休克；两组复发情况差异均无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表3 两组患者术后病理相关指标的比较

2.3 术后并发症 保留LCA组发生切口感染2例，术后肠麻痹、腹腔感染、便频各1例，心血管并发症1例，并发心衰患者术前合并冠心病心功能3级，高血压3级，2型糖尿病，心衰经治疗后好转出院。不保留LCA组切口感染1例、吻合口漏2例、腹泻1例；两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。经保守治疗后均好转出院，无30 d内死亡病例。

表4 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

根据美国结直肠外科学会共识，在直肠癌根治术中对IMA的处理分为高位结扎与低位结扎[11]，即我们所说的保留或不保留LCA。但就目前国内外各大中心而言，哪种处理方式更有益于患者一直未有定论。既往有研究显示，不保留LCA[12]主要考虑手术根治效果及转移等因素，他们认为不保留LCA离断IMA，利于IMA根部淋巴结的清扫，但保留LCA的IMA低位结扎则因切除组织较少，从而达不到与高位结扎相同的淋巴结清扫及根治性切除效果。近年许多研究发现，直肠癌根治术中通过对IMA分支进行简单解剖，从而保留LCA，可有效减少吻合口漏等并发症，使患者受益[13-15]。

老年中低位直肠癌患者腹腔镜根治术中保留LCA，首先应考虑的是保留LCA是否提升手术难度、增加手术时间及术中出血量，从而增加手术风险，使老年患者不能耐受手术。从解剖学而言，日本学者将IMA及其分支情况分为4型[16]，正因为IMA的分型及变异较大，处理IMA时保留LCA则需要精细的解剖裸化IMA及分支，过程中很可能因各种意外使血管出血甚至近端肠管下拉困难，增加吻合口张力，导致严重并发症；罗泽斌等[13]的研究显示，保留LCA术中出血量、手术时间多于对照组(P<0.05)。但随着高清腔镜技术的飞速发展、术者对IMA解剖更深入的了解，曾祥云等[17]、Fan等[18]的研究显示，两组手术时间、出血量差异无统计学意义。本研究中，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义。其次，我们考虑保留LCA是否影响手术的根治性效果。253组淋巴结是直肠癌淋巴引流第三站，位于IMA起始部与肠系膜下静脉至IMA分出LCA之间，253组淋巴结转移率为0.3%～11.1%[19]，转移率并不高；本研究中66例患者均未见253组淋巴结转移。李心翔等[12]、Fujii等[20]的研究显示，保留LCA清扫淋巴结数量少于不保留组，会影响肿瘤根治性;但大部分研究显示[13-15,17]，保留LCA不影响淋巴结清扫数量及肿瘤的根治性。本研究结果显示，两组清扫淋巴总数及253组淋巴结差异均无统计学意义(P>0.05)。

就根治性直肠癌手术且一期吻合而言，保证吻合口血运是另一难点，直接关乎手术的成功、影响吻合口漏的发生率[21]。中低位直肠癌往往因近端残留肠管较长，因此血运压力较高位直肠癌、乙状结肠癌大，如果单靠中结肠动脉的边缘血管弓，很有可能导致吻合口血供不佳，而老年中低位直肠癌患者则因自身血管条件较差，吻合口血运压力更大，往往更容易造成吻合口血供不好，从而引起吻合口漏、严重腹腔感染甚至死亡等并发症。本研究中老年中低位直肠癌患者心血管基础合并症及发生率分别为高血压42.4%、高血脂59.1%、糖尿病28.8%、冠心病10.6%。在这种心血管基础合并症较多的情况下，如何在根治性前提下保证术后吻合口的安全、最大程度地保留结肠断端血供是结直肠医生所关注的。我们考虑对于老年中低位直肠癌患者，保留LCA能减轻近端肠管及吻合口的血运压力，保证吻合口及周围肠管的血供，从而减少吻合口漏的发生，并促进肠道功能恢复[22-24]，使患者受益。本研究结果显示，保留LCA组无一例发生吻合口漏，有优于不保留LCA组的趋势，可能由于样本量原因，两组差异无统计学意义。保留LCA组术后排气时间、术后住院时间短于不保留LCA组(P<0.05)。由于本中心术后已排气或进食流质的老年患者，出于安全考虑，往往过渡至半流及普食的时间适当增加，常多观察1～2 d，因此本研究中两组术后住院时间总体偏长，但总体而言临床效果仍较好。

综上所述，本研究结果显示老年中低位直肠癌患者在腹腔镜直肠前切除术中保留LCA是安全、可行的，不影响淋巴结清扫及肿瘤的根治性，不增加手术时间及出血量，同时可有效缩短术后排气时间,促进肠功能恢复，缩短术后住院时间，加速康复，具有较好的临床效果与优势。我们相信，随着高清腹腔镜技术的临床应用及手术精细化的不断推广，根据患者实际情况选择性保留LCA会更多应用于临床，使患者受益。但本研究为单中心、回顾性分析，样本量较小，尚待多中心前瞻性、随机对照高级别研究进一步证实。