CD19 CAR-T 细胞治疗肾移植后难治性淋巴组织增生性疾病1 例并文献复习

李青，冯钢，朱海波，王嘉，蒋怡丽，江嫣雨，吕翠翠，邓琦（.天津市第一中心医院血液科，天津 3009；. 天津市第一中心医院肾移植科，天津 3009）

移植后淋巴组织增生性疾病（post-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）是实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）之后常见的并发症［1］。PTLD 为一组异质性病变，包括多种组织病理学类型，从反应性多克隆 B 细胞良性增生到恶性侵袭性淋巴瘤。各种疾病形式具有不同的生物学和临床特征，其中恶性侵袭性淋巴瘤进展迅速，如未得到及时有效治疗，预后极差，病死率很高［2］。复发难治型患者缺乏有效治疗手段，本文就CD19 嵌合抗原受体修饰（chimeric antigen receptor，CAR）T 细胞成功治疗肾移植后难治性弥漫大B 细胞淋巴瘤1 例总结如下。

1 病例报告

1.1 患者男性，46 岁，因“慢性肾脏病5 期”于2006 年7 月行异体肾移植术，人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）配型3 错配，淋巴毒阴性。患者静脉滴注巴利昔单抗20 mg/d×2（d 0，d 4）免疫诱导，手术过程顺利。术后早期肾功能平稳恢复，免疫抑制治疗采用环 孢 素4 mg/（kg·d）+ 吗 替 麦 考 酚 酯750 mg q12 h +甲泼尼龙16 mg qd。术后曾因急性细胞性排斥反应，将环孢素更换为他克莫司0.05 mg/ （kg·d）口服。治疗后患者移植肾功能顺利恢复，出院后规律门诊复查，移植肾功能稳定，血肌酐100 ～ 130 μmol/L；持续口服他克莫司 2.5 mg q12 h、吗替麦考酚酯 750 mg q12 h 及甲泼尼龙 12 mg qd 免疫抑制治疗。

1.2 肾移植后淋巴组织增生性疾病治疗：2020 年7 月因“腹胀15 d，腹痛3 d”入院，腹部增强电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示右中下腹大片混杂密度影，见图1。腹腔镜肠系膜及大网膜活组织检查提示：弥漫大B 细胞淋巴瘤，生发中心B 细胞样，免疫组化：CD3 散在+，CD20 弥 漫+，BCL-6+，CD10+，CD19+，CD21-，CD138-，CK-，CK5/6-，MUM-，BCL2-，KI67指数大于85%，原位杂交EBER-。转入血液科，肝肾功能正常，乳酸脱氢酶340.8 U/L，β2 微球蛋白3.29 mg/L，他克莫司浓度1.9 ng/L。骨髓流式细胞学检测未见异常表型B 淋巴细胞；骨髓活检及免疫组化未见淋巴细胞增生浸润。右侧胸水引流液流式细胞学检测可见4.78%异常表型B 淋巴细胞，CD19+、CD22+。FISH 检测MYC 阳性率70%，BCL-2 阴性，BCL-6 阴性，TP53 阴性。诊断为：弥漫大B 细胞淋巴瘤 Ⅳ期B 组（生发中心亚型，IPI 积分4 分，MYC 阳性）。

图1 患者初诊及CD19 CAR-T 细胞治疗前后影像学变化

2020 年7 月停用吗替麦考酚酯、他克莫司减量至2 mg/d、泼尼松减量至10 mg/d。给予R-CHOP方案2 疗程（利妥昔单抗：375 mg/m2d0，表阿霉素：80 mg/ d1，长春地辛：4 mg/ d1，环磷酰胺：0.6 g/d d1、d3，泼 尼 松：75 mg/d d1-5）。腹 胀、腹痛症状无缓解，CT 提示腹腔肿块增大，换用R-CHOPE 方案化疗2 疗程（R-CHOP 联合依托泊苷：100 mg/m2d1-3）。患者临床症状仍无明显缓解，CT 提示腹腔肿块部分减小。2020 年10 月分别给予R-BEVD 方案 1 疗程（利妥昔单抗：375 mg/m2d0，苯达莫司汀：125 mg/d2，d3， 西艾克：4 mg/d1，依托泊苷：100 mg/d1-3，甲强龙60 mg/d1-5；及R-ICE 方案1 疗程（利妥昔单抗：375 mg/m2d0，依托泊苷：100 mg/d1-3，卡铂：400 mg/d2，异环磷酰胺：5 g/d2 维持24 h。临床症状稍缓解。

2.3 CD19 嵌合抗原受体修饰（chimeric antigen receptor，CAR）T 细胞治疗：2020 年11 月患者乏力、盗汗症状加重，腹部CT 示右中下腹大片混杂密度影较前范围增大，网膜及腹膜多发结节较前增多，部分增大，见图1。患者以难治性B 细胞肿瘤入组我中心临床实验（ChiCTR1800018059），选择CD19 CAR-T 细胞治疗。单采患者外周血单个核细胞制备CD19 CAR-T 细胞，磁珠分选采集物中CD3+T 细胞，CD3/CD28 磁珠扩增CD3+T 细胞，进而以含有白细胞介素（interleukin-2，IL-2）、谷氨酰胺的T 细胞专用培养基培养。培养第4 天转染CD19 CAR 慢病毒（第二代、人源化CD19 CAR慢病毒，上海吉倍公司提供），流式细胞学（flow cytometry，FCM）检测CD19 CAR 的转染效率，培养第12 天收获CD19 CAR-T 细胞。

患者输注CD19 CAR-T 细胞的前Day-4 ～-2，给予FC 方案（F：氟达拉滨30 mg/m2，C：环磷酰胺300 mg/m2）进行淋巴细胞清除预处理，同时停用泼尼松治疗。Day-1 给予程序性死亡受体1 （programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂200 mg。Day-0（2020 年12 月7 日）输 注CD19 CAR-T 细胞2×106/kg。输注Day 1 开始出现发热，37.8℃，其后于Day 7 体温最高38.4℃，原淋巴瘤症状乏力、盗汗症状外，出现周身酸痛不适，监测生命体征稳定，评估因子释放综合征（cytokinerelease syndrome，CRS）1 级［3］。于Day 0、4、7、14、28 FCM 方法检测外周血CD3+细胞的CD19 CAR-T 细胞表达水平，于Day 8 FCM 方法检测外周血CD19 CAR-T 细胞比例达峰值为9.01%，见图2 及表1。治疗过程中监测患者肾功能正常情况下，酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）检测患者外周血中细胞因子，IL-6、IL-2R、IL-10 及肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）的分泌水平；FCM 方法监测T 细胞亚群变化，见表1。

图2 CD19 CAR-T 细胞过程中CAR-T 细胞扩增峰值

表1 CD19 CAR-T 细胞过程中细胞因子及T 细胞亚群变化

患者于CD19 CAR-T 细胞治疗过程中，接受非甾体消炎药退热等对症治疗，乏力、盗汗及周身酸痛不适症状于CD19 CAR-T 细胞治疗后Day 14逐渐缓解，出院后病情稳定，CD19 CAR-T 细胞治疗后1 个月，复查腹部CT 显示腹部包块较前明显减小、局限，见图1，疗效仍在进一步观察中。

患者均知情同意且本研究已经得到伦理委员会的批准（2018N079KY）。

2 讨 论

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、免疫抑制状态及遗传易感性是PTLD 发病的重要因素。EBV 感染是PTLD 早期发病的主要原因，供体的慢性抗原刺激和/或累积的免疫抑制是后期淋巴细胞转化的关键因素［4］。EBV 阴性的PTLD 患者约占20% ～ 30%，发病时间通常在移植后数年，并且恶性程度高，进展迅速［5-6］。本例患者病理提示为EBV 为阴性，临床上常规化疗无效，疾病进展迅速。

由于PTLD 疾病异质性强并且缺乏前瞻性研究，因此治疗尚无统一的指南。减少免疫抑制治疗是 PTLD 治疗的第一步，应尽早开始［7］，如情况许可，应将免疫抑制剂减少至最低允许剂量，对于不能减少免疫抑制剂剂量或进展迅速的病例，应即刻施行其他治疗［8-9］。一项回顾性研究评估了利妥昔单抗对单中心（包括心脏、肾脏、肝脏和肺移植受者）PTLD 患者的治疗反应和生存率的影响，结果显示总有效率（overall response rate，ORR）为62%，接受利妥昔单抗治疗的患者总生存率（overall survival，OS）显著增加，利妥昔单抗与提高生存率相关，可以作为PTLD 患者的一线治疗［10］。但利妥昔单抗单药治疗容易复发，远期疗效不理想，且对高肿瘤负荷、多个结外部位受累、EBV 阴性及晚期发生的 PTLD 疗效较差［11-14］。对利妥昔单抗治疗反应差的病例应积极考虑化疗，通常为R-CHOP 或R-CHOP 样 方 案。Marinho-Dias 等［15］研究显示，PTLD 诊断后的含皮质类固醇免疫抑制和年龄被确定为PTLD 复发的独立、显著的危险因素，诊断为PTLD 后使用皮质类固醇与复发风险增加相关，而抗代谢药的使用与此无关。

本例患者为肾移植术后弥漫大B 细胞淋巴瘤，EBV 阴性，诊断时B 症状明显，且为高危组，预后差。确诊后立即减量激素及其他免疫抑制剂，同时应用利妥昔单抗联合化疗积极治疗，但患者疗效不佳，腹腔包块儿虽有短暂减小但疗效不能维持，迅速出现疾病进展。有研究表明，在弥漫大B 型PTLD 中，肿瘤细胞表面细胞程序死亡-配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）和T 细胞的PD-1 高表达，因此认为PD-L1/PD-1 抑制剂的检查点抑制剂可以作为一种治疗选择［16］。本例患者的PD-1 抑制剂应用，一方面针对淋巴瘤治疗，另外一方面与CD19 CAR-T 细胞起到协同治疗作用。

CD19 CAR-T 细胞治疗在复发/难治NHL 患者中应用越来越广泛［17-18］，但其在PTLD 患者当中的应用目前尚未见文献报道。由于CD19 CAR-T细胞的作用机制为用基因修饰的手段将患者自体T 细胞嵌合入抗原受体，使其能特异性的识别肿瘤抗原杀伤肿瘤细胞，同时肿瘤抗原的存在能够刺激CD19 CAR-T 细胞大量扩增并释放细胞因子杀伤肿瘤细胞。对于肾移植术后的患者，由于异体肾脏的植入和免疫抑制剂的应用，机体的免疫状态和免疫应答更加复杂，因此监测机体的免疫状态尤为重要。T 淋巴细胞是机体重要的免疫应答细胞，因此动态监测T 细胞的计数及亚群分布变化对调整用药及预测排斥反应的发生具有重要意义［19］。肾移植术后CD4+比例及计数升高与急性排斥反应有关，监测CD4+、CD8+细胞的绝对值及CD4+/CD8+比值能够实时反应肾移植受者的免疫耐受状态［20］。而B 细胞介导的体液免疫反应在器官移植后的慢性排斥反应中占有重要作用［21-22］。由于此前没有PTLD患者应用CD19 CAR-T 的治疗报道，笔者推测，CD19 CAR-T 细胞的输入增强患者的T 细胞功能，加之患者免疫抑制剂减量，有可能出现对移植肾脏的排斥反应，而CD19 CAR-T 细胞对B 细胞的清除作用能够减轻慢性排斥反应，从而起到保护移植肾功能的作用。本例患者应用CD19 CAR-T 细胞挽救治疗，过程中出现CRS 1 级，不良反应轻微可控。患者未见细胞因子的明显增高，保证了脏器功能，特别是肾功能的稳定。我们严密监测患者的CD19 CAR-T 细胞扩增、T 细胞亚群等情况，临时加用吗替麦考酚酯抑制免疫、保护患者的移植肾功能，未出现移植肾功能的损伤。该患者治疗过程中，CD3+CD8+T细胞比例升高，对CD19 CAR-T 细胞治疗淋巴瘤有益，且并未出现排斥反应等情况。患者的难治弥漫大B 细胞淋巴瘤本病得到了控制，为下一步的继续治疗争取了时间及机会。