非酒精性脂肪性肝病的瞬时弹性成像技术和声辐射力脉冲成像技术的定量评价

李国焕, 谢 旭, 黄志霞, 张铭业, 唐云云

(1.珠海市中西医结合医院 感染性疾病科, 广东 珠海 519020; 2.广东省中医院珠海医院 肾病血透室, 广东 珠海 519015; 3.珠海高新技术产业开发区人民医院 内一科, 广东 珠海 519085)

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，发病率为10%～30%[1]。因为NAFLD潜在危害性和及时干预可逆性，故早期诊断并及时干预可有效延缓甚至逆转其进程[2]。目前，肝病理组织穿刺活检仍为NAFLD的诊断金标准，但为有创操作，难以作为常规检查方式，而CT、超声、MRI等检查手段虽可定性诊断NAFLD，但无法定量评估其病变程度[3]。因此，寻找操作简单、准确性高的无创性评价手段对于NAFLD的诊治尤为重要[4]。本研究探讨瞬时弹性成像技术(Fibro Scan)、声辐射力脉冲成像技术(Acoustic radiation force impulse, ARFI)定量评价NAFLD的价值及其与NAFLD患者病情程度的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年1月～2021年1月间医院收治的90例NAFLD为研究对象，根据肝组织病理穿刺活检分为单纯脂肪肝组(38例)、NASH组(33例)、肝硬化组(19例)，另取10例体检健康者为对照组。病例纳入标准：①均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[5]中的诊断标准，且经肝组织病理穿刺活检确诊；②年龄为18～65岁；③血清总胆红素(TBiL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)均≤2倍正常值上限；④临床资料完整；⑤患者家属知情同意。排除标准：①酒精性脂肪性肝病；②合并慢性乙肝、丙肝、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、慢性重型肝炎患者；③慢性心脏疾病伴心功能不全患者；④未能控制的高血压、糖尿病患者；⑤呼吸衰竭、发热等可能影响研究结果患者；⑥急性消化道出血患者；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧精神障碍患者。

1.2方法

1.2.1病情程度分级 根据肝组织病理穿刺活检结果分级[6]：从脂肪变、炎症和纤维化3个方面进行评估。①脂肪变：脂肪变性肝细胞占比，5%～33%为轻度脂肪变性，34%～66%为中度脂肪变性，>66%为重度脂肪变性；②炎症：气球样变和小叶内炎症；③纤维化：有无及其程度。根据以上内容将NAFLD患者分为单纯脂肪肝组(38例)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)组(33例)、肝硬化组(19例)。

1.2.2临床资料收集 收集NAFLD组患者及对照组受检者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、肝功能[丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)]、血脂(总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等资料。

1.2.3瞬时弹性成像检查 由同一位专业人员采用法国Echosens公司生产的Fibro Scan 502型瞬时弹性成像诊断仪检测所有受检者的FAI值，M型探头。嘱受检者取仰卧位，双臂放在脑后两侧，右下肢放于左下肢胫骨之上。先采用超声探头定位肝脏位置，明确肝脏组织结构的成像清晰；耦合剂涂抹于超声探头上，置于肋间隙处，保持探头和肋间隙处皮肤表面相垂直，压力指示器变为绿色且显示屏上A波形呈线性、M波形分布均匀且强度相同时，测定肝组织FAI值及肝组织硬度(Liver stiffness measure, LSM)值。所有受检者取10次检测成功平均值作为最终统计结果。

1.2.4声辐射力脉冲成像检查 由同一位专业人员采用美国Siemens公司生产的Acuson S2000型号彩色多普勒超声诊断仪检测所有受检者的声触诊组织量化测值(VTQ)，4C1凸阵探头，探头频率1.5～1.0 MHz。嘱患者取平卧位，于右侧第7肋间肝脏斜切面上同时显示肝静脉横断面、门静脉右支、门静脉主干、胆囊，调整范围为第5～9肋间。超声探头和体表垂直，保持探头固定，启动ARFI功能，参照二维图像避开胆囊、肝内管道结构，距体表3.0～5.5 cm深度处取样，重复检测6次VTQ值，取平均值作为最终最终统计结果。

表3 不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比较

2 结 果

2.1NAFLD组与对照组临床资料比较 NAFLD组BMI、ALT、AST、TC、TG、LDL均高于对照组，而HDL-C低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2NAFLD组与对照组及不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比较 NAFLD组FAI值、LSM值、VTQ值均明显高于对照组，不同病情程度NAFLD患者的FAI值、LSM值、VTQ值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。

表2 2组FAI值、LSM值、VTQ值比较

2.3FAI值、LSM值、VTQ值与NAFLD患者病情程度的关系 Spearman相关分析显示，LSM值、VTQ值均与NAFLD患者病情程度呈显著正相关(r=0.377、0.536，P<0.01)，而FAI值与NAFLD患者病情程度呈显著负相关(r=-0.462，P<0.01)，见表4。

表4 FAI值、LSM值、VTQ值与NAFLD患者病情程度的关系

2.4FAI值、VTQ值对NAFLD的诊断价值 ROC曲线显示，FAI值、LSM值、VTQ值诊断NAFLD的AUC为0.876、0.847，具有一定准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(FAI值为219.915 dB/m，LSM值为4.975 kPa，VTQ值为1.145 m/s)，该点诊断敏感度、特异度：FAI值为86.7%、90.0%，LSM值为52.2%、100.0%，VTQ值为91.1%、70.0%，具有一定诊断价值，见表5、图1。

图1 FAI值、VTQ值诊断NAFLD的ROC曲线

表5 FAI值、VTQ值对NAFLD的诊断价值

3 讨 论

肝病理组织穿刺活检一直以来为NAFLD的诊断标准，但当患者合并并发症时，难以获得肝组织学诊断，且难以将整个肝脏的情况准确反映出来，因此近年来无创诊断NAFLD成为热门方向[7]。

瞬时弹性成像技术为一种广泛应用于体内各脏器的检测技术，具有无创、无痛、快捷, 方便床边和门诊的检查等优点，并且得到的结果不依赖于操作人员，有较好的重复性，不仅可用于肝纤维化的非创伤性诊断，也可用于监测肝脏疾病的发展，还可用于评价抗纤维化疗法的效果[8-9]。FAI值为瞬时弹性成像技术中借助超声衰减原理而测得的全新参数，LSM值为评估肝脏组织纤维化程度指标，基于此技术捕获反向射频信号超声特征，可定量评价肝组织病变程度[10]。

声辐射力脉冲成像为超声弹性成像技术的一种，其是通过推力脉冲施加以组织压力，产生横向剪切波，测定并获得组织剪切波速度，来定量分析组织弹性特征[11]。声辐射力脉冲成像技术在肝脏疾病中的应用多集中在慢性肝病病情评估及临床诊断方面，具有无创、简捷、客观等特点，被认为具有替代肝病理组织穿刺活检成为NAFLD诊断金标准的潜力[12]。VTQ是基于声辐射力脉冲成像的一种定量评价组织弹性指标[13]。

本研究结果表明，NAFLD患者的FAI、LSM值、VTQ值均明显高于对照组受检者，且不同病情程度NAFLD患者间的FAI、LSM值、VTQ值差异有统计学意义，具体表现为LSM值、VTQ值在单纯脂肪肝组、NASH组、肝硬化组中逐渐升高，而FAI值在单纯脂肪肝组、NASH组逐渐升高，而在肝硬化组降低；Spearman相关分析显示LSM值、VTQ值均与NAFLD患者病情程度呈显著正相关，FAI值与NAFLD患者病情程度呈显著负相关，提示LSM值、VTQ值变化与NAFLD病情发展同步，而FAI值变化与NAFLD病情发展具有差异性[14]。分析原因为：随着NAFLD病情加重，肝细胞内脂滴数量明显增多，使肝细胞增大肿胀，从而增大肝脏体积及肝包膜张力，进而使肝脏变硬，LSM值、VTQ值随之升高；肝硬化后，脂肪变性程度减轻或消失，因而FAI值降低[15]。因此，瞬时弹性成像技术及声辐射力脉冲成像技术可用于NAFLD的分度，且和常规超声比较，更为方便、省时、客观[16]。此外，本研究结果还表明，FAI、LSM值、VTQ值诊断NAFLD的AUC分别为0.876、0.824、0.847，敏感度、特异度均尚可，提示通过瞬时弹性成像技术、声辐射力脉冲成像分别测量FAI、LSM值、VTQ值可用于临床NAFLD的诊断。

综上所述，瞬时弹性成像技术和声辐射力脉冲成像技术定量评价可用于NAFLD肝病的病情分度，且在NAFLD临床诊断中具有良好发展前景。但本研究所选择样本量较少，为获得更加有效的参考价值，还需进一步多中心、大样本、随机对照研究予以证实。此外，NAFLD为脂肪肝初期，其临床症状不明显，因此在临床诊断NAFLD时，可结合使用瞬时弹性成像技术和声辐射力脉冲成像技术，以提高诊断准确率。