超声引导下平面内联合平面外动态针尖定位技术在桡动脉穿刺置管中的应用效果

黄重峰，潘闰梅，刘 毅，焦 丰，李铨华

(赣州市立医院麻醉科，江西 赣州 341000)

桡动脉穿刺置管是麻醉医生在围手术期监测患者实时重要生命体征的重要方法之一,同时也能为监测患者内环境动脉血气提供便捷[1]，从而极大地保障患者围术期的安全。随着超声可视化技术的不断发展和普及，超声引导下的可视化血管穿刺也广泛应用于临床工作中[2]。目前常用的超声引导血管穿刺技术有2类：平面外法和平面内法[3-4]。平面外法可以看到血管周围的结构，避免穿刺损伤的盲目性,但在扫查穿刺针时，由于针尖不易定位，容易导致虽然穿刺成功但置管失败的现象[5-6]。因此，对超声引导下的操作技术及技巧的改进成为近年来的研究热点。本研究拟采用超声引导下平面内联合平面外动态针尖定位技术行桡动脉穿刺置管，并与传统触摸搏动定位盲探穿刺法比较，从而评价其临床应用效果，以期为今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月至2019年12月在赣州市立医院行择期手术患者120例，年龄18～62岁，ASA Ⅰ—Ⅲ级。按随机数字表法分为试验组和对照组，每组60例。排除严重休克、尺动脉疾病、Allen试验阳性、周围血管疾病、动脉粥样硬化患者。本研究经本院医学伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。

1.2 穿刺方法

所有患者于麻醉前均完成桡动脉穿刺置管。患者均取平卧位，将穿刺侧手臂外展90°平放于手板上，手腕下放置纱布卷以使手掌背曲并固定，使穿刺部位充分暴露。常规消毒铺巾，以2%利多卡因在穿刺部位皮下注射局部麻醉，使用20 G动脉留置套管针进行穿刺。穿刺时，由操作者将超声高频线阵探头对桡动脉短轴截面进行扫描(由华声公司生产)，获得穿刺点桡动脉图像，同时对桡动脉直径进行测量。之后由2位熟练掌握超声引导技术的麻醉医生进行桡动脉穿刺置管操作，每位医生分别完成2组患者穿刺置管各30例。

试验组采用超声引导下平面内联合平面外动态针尖定位技术穿刺法[7-8]。先利用超声采用平面内法扫描获取桡动脉长轴图像，然后将穿刺针在桡动脉正上方以30°～40°的角度刺入皮肤，将探头顺着桡动脉走行方向进行移动．以确保针尖位于血管中央，然后以此为轴心旋转探头90°以获取平面外短轴切面．当超声图像上显现高回声针尖时，保持穿刺针不动，将超声探头沿手臂缓慢向近心端移动，直至针尖从超声图像中消失，然后将穿刺针继续向近心端推进，直到再次在超声图像中看到针尖(封四图1)。连续反复几次，穿刺过程中始终保持针尖位于动脉血管中央，直至针身进入血管内，退出针芯，置入导管，连接换能器。

对照组采用传统触摸动脉搏动定位盲探穿刺法。由麻醉医生触摸桡动脉波动最强点为穿刺部位，将穿刺针在桡动脉正上方以30°～40°的角度刺入皮肤，当看到针座血液回流通畅，减小穿刺针的穿刺角度，退出针芯，将导管置入动脉，连接换能器通路。

1.3 观察指标

比较2组患者桡动脉直径、穿刺置管首次成功率与5 min内总体成功率、穿刺置管时间及并发症发生情况。穿刺置管时间从穿刺针刺入皮肤时开始，到连接换能器管路监护仪出现动脉波形时停止。如果在5 min内所选择的桡动脉未能成功置管，则终止研究，记为穿刺失败。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者的年龄、性别、体重、桡动脉直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 桡动脉穿刺情况比较

试验组桡动脉穿刺置管首次成功率和5 min内总体成功率均显著高于对照组(P<0.05)，穿刺置管并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)；2组穿刺置管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组桡动脉穿刺情况比较

3 讨论

桡动脉穿刺置管能否成功的关键步骤在于针芯和导管是否顺利进入血管[9]。传统桡动脉穿刺常常采用触摸动脉搏动定位盲探穿刺法，此方法虽然简便易行．但对技术要求较高，需要长时间的练习和积累到一定数量的穿刺经验才能有效完成[10]。即便是经验比较丰富的医生，也可能出现桡动脉穿刺困难的时候，尤其是对于存在肥胖、低血压、外周血管疾病、桡动脉解剖变异等疾病的患者[11-12]。此外，反复穿刺造成的动脉血肿或血管痉挛会进一步加大对桡动脉穿刺的难度[13]。超声引导下的血管穿刺技术通过可视化可以清楚分辨血管和穿刺针的相对位置，从而广泛应用于临床工作中。目前超声引导下血管穿刺技术常用的方法有2类：平面外法和平面内法，二者各有优劣。平面内法由于穿刺针和血管长轴在同一平面可以动态观察穿刺针与血管的关系，以致能够达到减少穿刺针对血管壁损伤的目的，但却不能明确显示针尖和血管在短轴切面时的位置关系；平面外技术虽能够显示二者在短轴切面的位置关系．但有时却不能明确针尖的确切位置[14-15]。因此，如何结合二者的优势通过操作技术和技巧的改进应用于超声引导下的血管穿刺显得尤为重要。

本研究先利用平面内法易于显示针尖位置的优势进针，之后旋转探头90°至平面外短轴切面．利用平面外技术完整显示桡动脉横截面及相邻结构的优点，从而达到成功穿刺的目的。研究结果显示，试验组患者桡动脉穿刺置管首次成功率和5 min内总体成功率均显著高于对照组(P<0.05)，并发症的发生率明显低于对照组(P<0.05)，表明采用超声引导通过先平面内后平面外动态针尖定位技术．能够确保穿刺针尖位置在整个穿刺过程中一直处于超声视野内．便于在目视引导下进行动脉穿刺从而极大地增加了首次穿刺成功率，减少了因穿破血管壁造成血肿、血管痉挛等并发症的发生。研究结果还显示，2组患者成功完成穿刺置管的时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本次研究样本数较少以及穿刺者均为高年资有经验的主治医师以上，传统的触摸动脉搏动定位盲探穿刺经验较为丰富有关。

综上所述，与传统触摸动脉搏动定位盲探穿刺法相比，超声引导下平面内联合平面外动态针尖定位技术桡动脉穿刺置管具有定位准确、首次穿刺成功率更高、安全性更高以及并发症更少等优势，因而具有较高的临床推广和应用价值。