甲状腺切除术联合双侧中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌的应用

姚少霖 姚志勲 林小霞

结合临床实践可以发现，甲状腺乳头状癌的发病过程比较缓慢，且近似良性，经手术治疗后，整体预后良好。但也有约1/3的患者，其病灶会转移到颈部淋巴结，甚至破坏腺体外组织。在临床上最为常见的是甲状腺乳头状癌病灶转移到中央区淋巴结。此类疾病，通常采用原发病灶根治术进行治疗，但这种治疗方法的效果还不够理想。因此，在本研究中，将对采用甲状腺全切除术联合双侧中央区淋巴结清扫术，治疗甲状腺乳头状癌双侧腺叶病灶患者的临床价值进行探讨。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年6月-2020年6月收治的58例甲状腺乳头状癌患者，且所有患者均属于双侧腺叶病灶。将其随机分为两组，对照组采用甲状腺切除术进行治疗。观察组采用甲状腺全切除术联合双侧中央区淋巴结清扫术进行治疗。所有患者均为女性。对照组29例患者，患者年龄22~64岁，平均年龄（45.21±3.14）岁；观察组29例患者，患者年龄22~65岁。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：所选取患者均需接受影像学检查，不存在颈侧淋巴结转移的情况。所选取患者均需接受甲状腺细针穿刺学检查，均确诊为甲状腺乳头状癌，且属于双侧腺叶病灶[1]。本次研究，所选取患者及其家属均知情，且签署了同意书。同时，得到了本院伦理委员会的批准。②排除标准：术前存在钙、磷代谢异常，严重心脏病，肝、肾等器官发生功能障碍，凝血功能异常等；甲状腺恶性肿瘤复发，合并甲状腺外浸润[2]；其他甲状腺癌；颈部接受过放射性核素治疗的患者；其他部位发生恶性肿瘤转移，诱发甲状腺乳头状癌的患者等[3]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者接受甲状腺切除术。在手术开始前，先对患者实施气管内插管静脉复合麻醉。再根据患者的原发病灶情况，采取相应的治疗措施，如甲状腺叶切除、甲状腺全部切除等[4]。在手术过程中，主刀医师可以从患者颈部低领弧状切口进入，采用精细被膜解剖术，结扎甲状腺中的三级血管分支。打开甲状腺外科被膜，切断甲状腺悬韧带，并对甲状旁腺进行相应地保护[5]。在实施手术的过程中，要避免因牵拉、结扎不当等问题，损伤喉上神经、喉返神经。在分离、结扎甲状腺组织、动脉后，对峡部进行分离，并对甲状腺进行常规切除，缝合切缘部位。无法保留的甲状旁腺，可切成适当大小的颗粒，移植于患者的胸锁乳突肌[6]。

1.3.2 观察组 在对患者实施甲状腺切除术的基础上，采用联合双侧中央区淋巴结清扫术治疗。甲状腺切除术方法同对照组。手术过程中，先进行甲状腺切除术，再进行双侧中央区淋巴结清扫术。在手术过程中，中央区淋巴结清扫的范围，上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切迹水平，外侧至患者的颈动脉鞘内侧[7]。在这个范围内，对患者的环甲膜淋巴结、气管、甲状腺周围淋巴结、咽后淋巴结等部位进行清扫。并对术中中央区淋巴结进行标记。对所选取的患者进行左旋甲状腺素片药物治疗，并安排患者定期接受颈部彩超、甲状腺功能、甲状腺球蛋白检查。

1.4 观察指标 对比两组患者经手术治疗后，术后出血、术后喉上神经损伤等并发症发生率。统计观察组患者的中央区淋巴结阳性率。对本研究选取的每一位患者进行随访，时间为13个月左右，可根据患者的实际情况，缩短或延长随访时间，通常不超过24个月。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对本研究所收集的数据资料进行分析、处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症发生率比较 对比两组患者的并发症发生率情况，包括术后出血、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状腺功能减退，以及并发症总发生率。结果表明，两组患者并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的术后并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组患者术后1年复发率比较 对照组患者中有3例术后1年病情复发，复发率为10.34%。观察组患者中，复发例数为0。观察组患者术后1年复发率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1年复发率比较

2.3 观察组患者中央区淋巴结阳性率 本研究数据资料表明，在采用甲状腺切除术的基础上，联合使用双侧中央区淋巴结清扫术，治疗甲状腺乳头状癌双侧病灶患者的过程中，患者清扫的淋巴结数量为2~7枚，平均（4.4±0.9）枚。共清除中央区淋巴结135枚，中央区淋巴结阳性患者的比例为41.38%（12/29）。

3 讨 论

临床甲状腺癌的种类有很多，其中甲状腺乳头状癌的发病率最高，且近年来发病率一直增长[8]。甲状腺乳头状癌早期具有区域淋巴结转移的特点，且1/5的淋巴结转移无法通过影像学检查发现，需要通过对中央区淋巴结进行预防性清扫来证实[9]。从甲状腺的淋巴引流来看，一侧的极少转移到对侧中央区淋巴结，关于这方面的文献报道很少。因此对大多数患者来讲，一般仅清扫患侧中央区即可。但是，如果是很大（比如2.5 cm以上）、峡部、甲状腺下极时，转移到对侧中央区的可能性加大，但也仅限于对侧气管前和气管旁转移，也不会转移到对侧喉返神经深面。因此，即使需要清扫对侧中央区，也只需将对侧气管前或/和气管旁（第一层+/-第二层）清扫即可。

在本研究中，采用甲状腺切除术的对照组，患者术后1年复发率为10.34%，而采用甲状腺切除术联合双侧中央区淋巴结清扫术的观察组，患者术后1年复发率为0，两者对比，具有统计学意义。两组患者术后并发症发生率对比，不具有统计学意义。此外，观察组患者中央区淋巴结阳性的比率为41.38%。这说明，对甲状腺乳头状癌患者来说，采用甲状腺切除术联合双侧中央区淋巴结清扫术，能够有效降低患者术后1年复发率，降低淋巴结隐匿性转移风险，且不会增加并发症发生率，治疗效果比较理想，值得进行临床推广应用。