成年突聋患者药物联合治疗前后血清HIF-1α、VEGF的变化水平及临床意义

刘紫荻，宋桂林

（湖南师范大学附属长沙医院，长沙 410006）

突发性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）为耳鼻咽喉科的常见急症，其特点为起病急、发展快、治愈率低且易复发，并常伴随耳鸣、耳闷、眩晕等症状，严重影响患者日常生活［1］。目前学术界较公认的成年SSHL发病机制主要为内耳微循环障碍［2］，因此探讨缺氧相关标志物对明确成人SSHL发病机制、临床治疗及预后情况具有重要意义。缺氧诱导因子-1α（hypoxiainducible factor 1α，HIF-1α）作为一个具有转录活性的核蛋白，能在机体缺氧环境下调控相关靶基因的转录、翻译及表达，产生促进血管内皮细胞生长增殖、促进血管生成、提高血管通透性等作用，从而为缺血缺氧的组织提供保护作用［3］。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是HIF-1α转录调控的下游靶基因之一，是目前已知的活性最强、专属性最高的血管生成因子［4］。HIF-1α-VEGF 信号通路是一个受多种正向及负向调节信号严密控制、相互调节的网状系统，并且存在于听觉系统中［5］。笔者前期研究发现，SSHL患者血清HIF-1α水平较健康体检者明显升高，提示SSHL患者发病过程中存在急性缺氧事件并可影响其血清HIF-1α的表达［6］。此外，我国最新指南［1］提出SSHL患者在发病急性期进行系统药物联合治疗，听力改善较好，甚至可痊愈，而错过急性期则治疗效果较差。本研究旨在了解成人SSHL患者药物联合治疗的疗效，探讨治疗前后血清中HIF-1α和VEGF表达水平的变化，以期为此类患者的临床治疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年10月～2020年4月在我科诊断并住院治疗的SSHL患者作为研究对象，且所有患者均符合以下标准：①符合2015年制定的《突发性聋诊断和治疗指南》［1］的诊断标准；②年龄≥18岁；③初诊时间≤21d（SSHL急性发作期）；③耳鼻咽喉科专科检查及影像学检查排除外耳、中耳、内耳及中枢病变导致的感音神经性聋，排除耳毒性药物、外伤、遗传等其他相关因素所致的听力损失；④排除合并肿瘤、自身免疫性疾病、代谢性疾病、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者；排除6个月内曾有重大躯体或精神创伤史、手术史者；排除已接受抗凝抗、抗氧化治疗者。符合纳入标准的患者共31人，其中男15例，女16例；平均年龄20～73岁（40.1±3.5）岁，患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方案成年SSHL患者入院后根据指南［1］予以药物联合治疗，疗程21d：①糖皮质类激素：倍他米松磷酸钠注射液静脉滴注（12mg+100mL 0.9%氯化钠注射液）1次/d，连用5d后减半；②改善内耳微循环：舒血宁注射液（20mg+250mL 5%葡萄糖注射液）静脉滴注，1次/d；尼莫地平片（20mg）口服，3次/d；盐酸氟桂利嗪胶囊（5mg）口服，1次/d；③营养神经：甲钴胺（0.5mg）口服，3次/d；维生素B12（0.25mg）口服，3次/d。

1.3 疗效评价成年SSHL患者疗程结束后复查纯音听阈，并根据指南［1］将疗效分为4级，痊愈：受损频率听阈恢复正常、或达到患病前水平、或达到健耳水平；显效：受损频率平均听力提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善不足15dB。总体有效率计痊愈率、显效率及有效率三者之和。

1.4 实验方法

1.4.1 血清HIF-1α、VEGF水平的检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行血清HIF-1α、VEGF水平的检测。采集患者入院及治疗完成日24h内的清晨空腹静脉血3mL，不加抗凝剂，3000r/min离心20min，收集上层血清，每孔加标准品或待测样本100L，37℃温育2h，磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤4次，每次10s，加HIF-1α、VEGF抗体工作液100L，37℃温育1h，PBS洗涤4次，每次10s，每孔加辣根过氧化物酶标记亲和素工作液100L，37℃温育40min，PBS洗涤4次，每次10s，加入底物溶液100L，37℃避光显色15～20min，依序每孔加终止液100L，终止反应，在反应终止后5分钟内用酶标仪在450nm波长依序测量各孔的光密度（OD值）。HIF-1α试剂盒由武汉华美生物科技有限公司所生产，VEGF试剂盒由Proteintech所生产。

1.4.2 相关性分析采用二元Logistic回归分析成年SSHL患者经药物联合治疗后血清HIF-1α、VEGF水平的变化与SSHL预后的相关性。首先对治疗后HIF-1α和VEGF水平下降进行交叉表卡方检验，然后根据P值判断是否需要进行二元logistic回归分析。若P<0.05，则可进一步进行二元logistic回归分析其是否与SSHL相关，若P>0.05，则说明其与SSHL不相关，不再进行二元logistic回归分析。卡方检验结果表明只有HIF-1α（P<0.05），可进行二元logistic回归分析。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分，计数资料以［例（%）］表示，计量资料以mean±SD表示，组内比较采用配对样本t检验，将单因素分析中有统计学差异或接近统计学差异的指标（P<0.05）纳入到二元Logistic回归分析中，P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 31例患者经过药物治疗后的疗效治疗21d后，31例SSHL患者中痊愈患者12例（38.71%）、显效患者7例（22.58%）及有效患者4例（12.90%），总体有效率计痊愈率、显效率及有效率三者之和为74.19%；无效患者8例（25.81%），见表1。

表1 31例患者经过药物治疗后的疗效［例（%）］

2.2 有效组患者与无效组患者治疗前后血清HIF-1α、VEGF水平变化有效组患者治疗后血清HIF-1α及VEGF水平较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；无效组患者治疗后血清HIF-1α及VEGF水平较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 有效组与无效组治疗前后血清HIF-1α、VEGF比较（pg/mL）

2.3 成年SSHL预后的二元logistic回归分析二元logistic回归分析表明血清HIF-1α水平下降是SSHL预后的影响因素（P<0.05），见表3。

表3 SSHL预后的二元logistic回归分析

3 讨论

近年来，SSHL发病率有逐年递增及年轻化的趋势，不同程度的影响人们的身心健康及生活质量。该病为耳鼻咽喉科的一种常见急症，根据流行病学调查研究显示，其发病率在人群中约为0.05～0.2‰［7］，因我国地广人多且各地医疗水平差异较大，该病真实发病率很有可能被低估。目前SSHL的发病机制因尚未完全明确，局部因素和全身因素均可能导致其发生，据文献报道［8］儿童SSHL的主要病因为病毒感染，而成人SSHL则是以内耳微循环障碍为主。根据2015年指南［1］指示，SSHL发病3周以内属于急性发作期，该阶段多为内耳血管病变所致，建议采用糖皮质激素+血液流变学联合治疗。本研究中31例成年SSHL患者经药物联合治疗后总体有效率为74.19%，其中有效组患者经药物联合治疗后听力明显好转甚至痊愈，提示其内耳微循环中急性缺血缺氧情况缓解，从而听觉功能恢复。

HIF-1α是一种缺氧诱导的DNA结合蛋白，在机体缺氧状态下，HIF-1α的羟化反应受抑制，从而降解减少并在细胞内积聚，HIF-1α的表达能够增强细胞的抗凋亡能力和氧化应激能力、提高细胞生存力［9］。笔者前期研究发现，成年SSHL患者发病过程中内耳微循环障碍所致的急性缺血缺氧病理状态可引起血清HIF-1α水平升高，这提示HIF-1α可以一定程度上反映SSHL患者急性缺血缺氧的状态。有研究表明［10］，脑梗死患者通过舒血宁治疗后脑组织功能改善且血清HIF-1α水平较治疗前下降，并且通过舒血宁+胞磷胆碱钠联合治疗后患者预后水平提升，同时血清HIF-1α水平的下降程度较单一治疗更为明显，这提示扩张血管、改善微循环的治疗方案不仅可以促进急性缺血缺氧后脑组织功能的恢复，还可影响血清HIF-1α水平变化，且该变化与治疗效果及预后水平密切相关。舒血宁作为一种血小板活化因子受体抗结剂，具有扩张血管、改善微循环的作用，不仅广泛用于脑缺血相关疾病，也是SSHL的常用药物之一［11］、［12］。它可以改善SSHL患者内耳微循环急性缺血缺氧病例环境，使缺氧诱导的HIF-1α被羟化酶羟基化修饰，再通过泛素化-蛋白酶体途径被降解，最终表现为治疗有效的SSHL患者血清HIF-1α水平较治疗前下降。这提示，HIF-1α可通过实时反映机体缺氧情况从而间接提示SSHL患者治疗效果及病情变化。

VEGF属于HIF-1α调控的下游靶基因之一，并在血管纹、螺旋神经节、螺旋韧带和Corti器等内耳组织上均有表达［5］。研究表明，HIF-1α－VEGF反应轴在调节内耳新生血管生成过程中具有十分重要的作用，两者在改善内耳微循环的过程中可能具有协同作用。当SSHL患者机体缺氧状态改善后，HIF-1α表达下降，其下游靶基因VEGF的转录表达水平也随之下降。有研究发现长春西汀可明显改善老年血管性痴呆症患者的认知功能，并调节HIF-1α及VEGF水平，分析原因可能是该药物能够增强缺血区的正常脑血流量，有效改善缺血缺氧状态，增强大脑对局部缺氧环境的耐受力，并调节HIF-1α及 VEGF 的表达［13］。此外，有研究者在缺氧预处理激活HIF-1α/MALAT1/VEGFA通路促进血管再生的实验中发现，在HIF-1α被抑制后，VEGF的表达亦出现了显著降低［14］。这提示，SSHL患者内耳微循环障碍所致的缺血缺氧病理状态可通过HIF-1α-VEGF反应轴被更为具体地反映出来，该反应轴的变化可为评估SSHL病情严重程度及转归情况提供新的指导意义。

本研究还发现血清HIF-1α的变化与 SSHL预后密切相关。笔者认为，血清HIF-1α水平下降间接反映了SSHL患者通过扩血管、改善循环等综合药物治疗，一定程度上纠正了机体缺血缺氧病理环境，内耳功能细胞恢复供氧，继而听力提高。据文献报道，预后不佳的患者往往存在以下几种原因：①就诊时间过晚：内耳微循环长时间缺血缺氧导致内皮细胞结构及功能破坏，无法被HIF-1α－VEGF反应轴所调节并启动缺氧保护机制，从而导致毛细胞及听神经不可逆性损伤［15］；②内耳微循环血栓形成或栓塞：此类患者无法通过单纯的扩张血管、改变血液流变学等手段及时纠正栓塞状态，应早期溶栓治疗；③椎－基底动脉系统相关动脉的硬化或狭窄：有学者报道椎基底动脉缺血患者发生突发性聋的概率增加［16］，更有学者指出脑卒中的多种危险因素是血管性急性听力损失恢复不良的预后因素［17］。以上几种预后不佳的情况均存在缺氧环境未纠正的情况，因而血清HIF-1α水平下降较不明显。此外，研究发现血清VEGF的变化水平与SSHL预后关系不大，分析原因可能是：VEGF作为HIF-1α的下游靶基因之一，并非直接受氧环境所调控，而是通过HIF-1α水平变化间接地被促进或抑制表达。但受HIF-1α调控的下游靶基因众多，其中在缺血缺氧损伤后可发挥神经保护作用的靶基因通路主要有：VEGF、促红细胞生成素、细胞基质衍生因子-1、诱导型一氧化氮合酶和葡萄糖转运蛋白1等［18］。机体氧环境的变化可双向调节HIF-1α转录水平，进而作用于上述不同的靶基因，使组织产生缺氧适应并进一步促进机体功能的恢复。因而笔者分析，VEGF作为HIF-1α的下游靶基因之一，其变化受其他网状靶基因通路的影响，其水平变化不如HIF-1α显著，无法像HIF-1α较敏捷的随机体的缺氧程度实时变化，较早在机体中反映出来，因而与SSHL预后关系不显著。

检测SSHL患者治疗前后血清HIF-1α、VEGF水平及其变化程度，或许可以提示病情的转归过程及预后水平，而HIF-1α、VEGF在内耳中的表达机制还需要进一步的深入研究，以期为临床预防及治疗SSHL提供新思路。本研究样本数量较小，还须扩充样本量，深入分析论证。