腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床价值分析

李海滨，区军杰，胡 海，彭承东，孙全凤，龚义伟

（梧州市人民医院普外科，梧州 543000）

直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤之一，具有发病率高，病情进展快等特点［1］，患者可因血液播散、局部复发、淋巴结转移而导致死亡。目前临床对直肠癌主要采用手术切除治疗，以个体化、全身性为治疗原则［2］。随着腹腔镜技术的不断发展，因其具有微创、利于患者术后恢复的特点，已成为临床治疗直肠癌的理想手段。但对于是否进行低危结扎肠系膜下动脉，保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）尚未达成一致意见［3，4］。基于此，本研究对梧州市人民医院普通外科2018年5月～2020年4月收治的86例直肠癌患者，分别给予不保留LCA与保留LCA的腹腔镜直肠癌根治术，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为我院收治的86例直肠癌患者，根据治疗方法不同分为对照组与观察组，每组43例。对照组中男性21例，女性22例；年龄52～78岁，平均年龄（64.44±12.19）岁。观察组中男性23例，女性20例；年龄54～78岁，平均年龄（62.42±.10.74）岁。经统计学分析，2组一般资料具有可比性（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入、排除标准纳入标准：①经电子结肠镜检查确诊为直肠癌；②均为单一病灶，无远处转移及局部浸润；③本次研究前未接受过放化疗等治疗。

排除标准：①合并心肺肝肾脑等严重基础病，麻醉风险高患者，无法耐受手术治疗；②肿瘤侵犯肛提肌及其他临近器官，或存在广泛转移；③既往接受过下腹部手术，存在严重的腹腔粘连；④多发病灶、复发病例及急诊手术病例；⑤肿瘤无法切除，或行姑息性切除/联合脏器切除者。

1.3 治疗方法观察组接受保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治术治疗（低位结扎）。气管插管全身麻醉下，以5孔法穿刺，脐部上方1cm作为观察孔，脐两侧各做5mm的操作孔，下腹部两侧各做12mm的操作孔。在乙状结肠系膜内侧向上牵拉，显露乙状结肠及后腹膜交界，在骶胛水平切开腹膜，向上沿着腹主动脉游离到IMA根部，若腹主动脉表面有肿大淋巴结一并予以清除；向（外）左侧进入乙状结肠系膜Toldt’s间隙，拓展形成帐篷式游离乙状结肠系膜至侧腹膜；可以清晰显露自主神经、左输尿管及生殖血管。从血管根部逆向鞘内解剖IMA。裸化出IMA长约8cm，仔细辨认IMA与LCA、乙状结肠动脉、直肠上动脉的解剖关系并分别骨骼化，显露肠系膜下静脉（IMV），并在其与LCA交界下方结扎切断IMV，在LCA分叉下1cm处结扎切断IMA，清扫IMA与LCA三角区域的淋巴结及淋巴组织（即第3站淋巴结）。

对照组接受不保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌根治术治疗（高位结扎）。将左结肠动脉在肠系膜下动脉根部进行结扎、切断。其余操作同观察组。两组均进行直肠癌全直肠系膜切除根治术，切除肿瘤，重建肠道。

1.4 观察指标①两组临床治疗效果比较。疗效评价标准［5］：参考欧洲肿瘤年后提出的实体瘤疗效评价标准1.1评价，分完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、疾病进展（PD）4种状态，客观缓解率（ORR）=（CR+PR）/总例数×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/总例数×100%。②手术情况比较。观察并记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结数目、肿瘤下切缘距离。③术后情况比较。观察并记录住院时间、恢复排气时间、预防性造口发生率、吻合口瘘等并发症发生率。④两组术后生活质量比较。采用欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量文件（QLQ-30）评价术前、术后1年的生活质量。

1.5 统计学分析采用SPSS 18.0进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较两组DCR、ORR差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组临床治疗效果比较［n（%）］

2.2 手术情况比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结数目、肿瘤下切缘距离差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 手术情况比较

2.3 术后情况比较两组住院时间、恢复排气时间差异均无统计学意义（P>0.05）。在术后并发症方面，观察组出现吻合口瘘、预防性造口各1例，对照组出现吻合口瘘3例，吻合口狭窄1例，预防性造口 2例，排尿功能障碍2例，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 术后情况比较

2.4 两组术后生活质量比较两组术后1年QLQ-30评分均高于本组术前，观察组术后1年QLQ-30评分高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 术后生活质量比较

3 讨论

直肠癌为临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率高举恶性肿瘤的第4位［6］。患者可有便秘、里急后重、腹泻、下肢水肿等临床症状，对患者的生命健康造成严重威胁。临床只主要采用直肠癌根治术治疗［7］，随着腹腔镜技术的广泛应用，不仅为术者提供了开阔的手术视野，术中对患者损伤小，利于患者术后恢复，使得直肠癌患者的远期生存率大大提高［8］。随着腹腔镜技术、设备的发展，外科医师手术技术的提高，腹腔镜下清扫中小动脉旁淋巴结，保留左结肠动脉已成为可能［9］。但目前对保留左结肠动脉的安全性、术后临床效果目前尚未达成一致意见。

徐景志等［10］的报道显示，不保留左结肠动脉较保留左结肠动脉更有利于提高患者术后5年生存率。Yasuda等［11］的一项对215例行腹腔镜直肠癌根治术患者的回顾性分析结果表明，两种结扎方式的疗效相当，保留左结肠动脉的低位结扎对患者术后早期恢复具有积极的意义，但发生盆腔自主神经损伤的风险较高。本研究中，两组DCR、ORR差异均无统计学意义，说明两种治疗方法的临床效果相当。在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、IMA根部淋巴结数目、肿瘤下切缘距离等手术指标的比较中，两组也无统计学意义。淋巴结转移为直肠癌最常见的转移途径之一，IMA根部区域淋巴结为直肠癌淋巴引流的第3站，该区域淋巴结转移阳性与否是判断直肠癌预后的重要标志之一。两种治疗方式对肠系膜下血管根部淋巴结的清扫较为彻底，使得两组在淋巴结清扫数、IMA根部淋巴结清扫数目差异无统计学意义［12］。说明腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA，可满足血管本部淋巴结廓清的要求。理论上保留LCA需要更长的手术时间，但在手术过程中处理IMA根部时，以无损伤抓钳牵拉血管鞘及部分纤维组织，沿IMA下行清扫至LCA分叉处，脉络化IMA后，完成对IMA根部淋巴结的清扫［13，14］，手术时间仅稍有延长，但差异无统计学意义。

吻合口瘘为腹腔镜直肠癌根治术较为常见、严重的并发症［15］，也是导致患者死亡的重要原因之一。不仅可显著增加术后病死率，也可推迟围手术期、术后放化疗时间。目前临床对IMA结扎水平与吻合口漏发生率之间是否存在相关性仍存在争议。部分学者认为，低位结扎IMA可显著降低吻合口漏发生率，这可能与高位结扎IMA后吻合口的近段肠管仅靠发自结肠中动脉的边缘动脉提供血供，引起吻合口供血不足有关。部分学者的研究发现，高位结扎与低位结扎的吻合口漏发生率差异无统计学意义。不保留LCA后，结肠中动脉发出的边缘支为吻合口的血供来源。而保留LCA后由于LCA及其上支的保留，可更好地为近端结肠残端供血，使得结肠残端血供更为丰富。本研究结果表明，观察组术后吻合口瘘等并发症发生率低于对照组。可能与保留LCA可降低吻合口张力，促进吻合口保持无应力状态，增加结肠残端血供有关。此外，由于直肠癌老年患者在高位结肠IMA后，可导致吻合口血流灌注不足，最终可导致吻合口漏的发生。在手术过程中，低位结扎保留LCA后，因结肠残端的血供丰富，可避免因非肿瘤因素而过多切除结肠。如不保留LCA可能会考虑血供原因而增加上切缘，不利于无张力吻合。两组术后常规CT复查及监测CEA，随访到发稿时无复发及转移病例。两组治疗后生活质量均有明显改善，观察组的改善效果优于对照组，可能与下述原因有关：保留LCA可促进血液流速提高，改善吻合口周围血供，加强营养物质代谢，缩短吻合口愈合时间，改善术后胃肠道功能及膀胱功能，从而促进生活质量提高。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉在保证疗效的同时，可降低吻合口瘘等并发症发生率，提高患者生活质量。