经皮胆道镜在重症急性胰腺炎继发胰周感染性坏死清除术中的应用价值

蒋汉城， 蒋水明， 周 敏， 卢海明

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见的危及患者生命的急腹症之一，病死率可达10%～30%[1]。胰周感染性坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性SAP中期常见的并发症，也是导致患者第二死亡高峰主要原因之一。既往以外科手术为主的治疗手段，因为其创伤大、治疗费用高、恢复慢、早期坏死组织难以彻底清除等缺点，近些年已逐渐被各种微创手术所取代[2]，如经皮胆道镜、经皮肾镜、肾镜和胆道镜联合等[3]，形成一种IPN“阶梯式”治疗模式[4]，即早期胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)可以采用B超或CT引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)[5]。当病情好转进入亚急性期，胰周将会出现大量IPN组织堆积，如果得不到有效清除引流将会导致难以控制的局部及全身感染。而前期的PCD引流因导管管腔较小，难以达到有效引流，需要后期进一步手术处理。我院肝胆甲状腺外科自2016年1月至2019年3月对12例SAP合并IPN患者采用PCD窦道逐级扩张使用经皮胆道镜直视下清除IPN，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2016年1月至2019年3月收治的22例SAP患者的临床资料，均符合中华医学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》SAP及IPN的诊断标准[6]。将采用经皮胆道镜治疗的12例患者作为观察组，采用开腹手术的10例患者作为对照组。观察组中男8例，女4例；年龄(40±11)岁；酒精性胰腺炎5例，胆源性胰腺炎3例，高脂血症胰腺炎2例，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)术后胰腺炎2例。对照组中男7例，女3例；年龄(38±12.5)岁；酒精性胰腺炎4例，胆源性胰腺炎2例，高脂血症胰腺炎3例，ERCP术后胰腺炎1例。两组患者年龄、性别、发病原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 一般治疗 诊断明确后常规进行心电监护、吸氧、胃肠减压、抗感染、制酸、抑酶、补液支持、维持水电解质酸碱平衡，使用中药大黄灌肠及胃管注入促进肠道功能恢复等，合并多脏器功能障碍者转重症监护室(intensive care unit,ICU)监护，酌情行持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)或持续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption,CPFA)治疗，合并呼吸功能障碍者行气管插管辅助呼吸[7]。

1.2.2 病情评估 治疗期间每周进行胸腹部CT增强检查[8]，及时了解胸腹部积液及胰腺坏死情况，早期APFC明显者予行PCD，减少积液对胃肠道的刺激及毒素吸收，促进肠道功能恢复。随着病情进展部分患者胰周仍有大量IPN形成，以致早期的PCD管道引流效果不佳，出现高热等全身感染中毒症状，甚至脓毒血症的发生。

1.2.3 观察组手术方法 PCD穿刺时机及方法：一般情况下经过积极液体复苏及脏器功能维护后1～2周大部分患者病情会趋向稳定，进入亚急性期，根据复查CT及B超确定IPN部位、大小及范围情况，当患者出现感染指标上升、CT影像出现气泡征时即可诊断IPN，应该及时进行PCD，可在B超或CT引导下进行，B超引导方便快捷，可在床边或手术室进行，而CT引导需要到CT室操作，我科根据CT影像表现，制定穿刺点及路径(见图1，2)。选择B超引导下操作，2%利多卡因局部麻醉后在B超引导下将G18穿刺针穿入积液腔，拔出针芯回抽可见脓液后置入导丝，退针置入Fr8-10腹腔引流导管调整深度，缝合固定接袋引流(见图3)。根据APFC情况，需要多管(至少2管)穿刺引流，以便术后形成冲洗引流回路，穿刺引流后注意观察每天引流量、性状，了解管道通畅情况，酌情用生理盐水冲洗引流管。PCD术后1周再次复查CT评估引流效果，如果引流液黏稠或存在大量坏死组织(见图4)，管道反复堵塞引流不通畅情况下需要进一步行PCD窦道逐级扩张胆道镜直视下胰周坏死组织清除并重新置管引流。采用株洲瑞邦医疗器材有限公司生产的微创扩张引流套件(湘食药器械生产，批号20160028)，在导丝引导下经PCD窦道自Fr16逐级扩张达Fr24-26并留置外鞘管，置入电子胆道镜，术中采用镜下捣烂，大量生理盐水冲洗，使用取石网篮套取等方式清除坏死组织(见图5)。术后继续留置Fr22-24胰腺双腔引流管，采用生理盐水持续冲洗，利于残余坏死组织液化脱落排出，每天冲洗量需要达到2 000～5 000 ml。冲洗应遵循持续低速、间断加速冲洗原则，冲洗期间注意观察并挤压引流管，保持管道通畅。根据镜下坏死组织清除及冲洗液浑浊情况酌情5～7 d再次镜下清除，一般2～3次胆道镜清创大部分患者胰周坏死组织会被清除干净(见图6)，少数患者胰周坏死组织多且广泛的情况下适当增加1～2次即可达到目的。术后注意观察引流液的性状，及时复查CT或B超了解坏死组织清除及脓腔缩小情况，酌情逐渐减少冲洗量直至停止。

1.2.4 对照组手术方法 根据患者早期腹胀及腹腔压力情况决定开腹时间，当出现持续性膀胱压(urinary bladder pressure,UBP)>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有多脏器功能不全或衰竭，考虑腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)时，应及时进行剖腹探查+胰腺被膜切开+胰周坏死组织部分清除+胰腺双腔多管引流，术中根据腹腔压力及肠道水肿情况，酌情使用营养袋保护切口做临时性关腹，避免术后ACS发生。一般时隔2周之后，当胰周坏死组织与正常组织分界清楚并大部分脱落，再次进腹可以彻底完成坏死组织清除。术后在常规治疗的基础上也采用生理盐水持续管道冲洗，如出现引流管堵塞，酌情及时更换胰腺双腔管确保引流通畅。术后定期复查腹部增强CT了解胰周坏死组织引流情况，酌情配合经皮胆道镜下胰周坏死组织清除，本组患者中有4例二次手术后复查CT提示部分坏死组织及脓腔残留，配合经皮胆道镜胰周坏死组织清除后痊愈。

1.2.5 术后拔管指征 患者临床症状消失，复查血象、血生化及引流液淀粉酶指标正常，增强CT提示胰周坏死组织及腔隙消失(见图7)，引流管连续2～3 d引流液<10 ml，可以大管换小管并逐渐退管直至拔除，部分患者少量胰瘘者可以酌情带管出院。

1.3评价指标 (1)治愈：患者临床症状消失，血象及生化指标恢复正常，胰周脓腔消失，正常拔管。(2)好转：临床症状大部分消失，胰周脓腔尚未完全消失，引流管未能按时拔除，需要带管出院。(3)无效：临床症状、体征未能缓解，需要转换其他治疗方案。(4)复发：治愈拔管出院后1个月复查CT提示脓腔再次形成并出现腹痛、发热等症状，或带管出院后脓腔未能消失，甚至增大并感染发作。(治愈+好转)/总例数=有效率。对比两组有效率、无效率及复发率，同时比较两组胰瘘、肠瘘、出血及残余脓腔发生率。

1.4随访 两组患者出院后1个月、3个月、半年、1年回院复查B超或腹部增强CT了解有无脓肿复发或胰腺假性囊肿形成，随访6个月至2年。

2 结果

2.1两组疗效比较 观察组12例患者均完成胰周坏死组织清除引流并顺利拔管，有效率为100.00%。其中2例在术中出现创面出血，经使用冰去甲肾上腺素生理盐水配合注射用白眉蛇毒血凝酶冲洗后，创面出血停止，没有因出血导致开腹或介入止血病例发生，出血发生率为16.67%。3例停止冲洗后引流管每天均有20～50 ml浑浊液体引出，化验淀粉酶明显升高大于血清3倍，提示胰瘘，经通畅引流并大管换小管逐渐退管后愈合出院，胰瘘发生率为25.00%。对照组10例均完成胰周坏死组织清除，有效率为100.00%。无出血病例发生。2例出现少量胰瘘，发生率为20.00%，通畅引流并换管后顺利拔管。4例二次手术后复查CT提示部分坏死组织及脓腔残留，残留率为40.00%，配合经皮胆道镜胰周坏死组织清除后痊愈。两组均未见肠瘘发生。所有病例随访最长2年未见脓腔残留及复发征象。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2两组住院时间及费用情况比较 观察组住院费用低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组住院时间及费用情况比较

3 讨论

3.1SAP占急性胰腺炎的10%～20%，一旦发生，病情危重，如果处理不及时，病情进展快，病死率高。早期多脏器功能衰竭是死亡的主要原因，进入亚急性期后，患者将面临第二个死亡高峰期——感染期，主要是IPN形成继发局部及全身感染、脓毒血症，甚至感染无法控制而死亡。

3.2IPN一旦形成，治疗的最佳措施就是有效引流及坏死组织的清除[9]。随着微创技术的不断发展，针对IPN治疗，目前已形成以PCD及内镜为基础的“微创化、阶梯式”治疗模式[10-12]。PCD及超声内镜引导下穿刺引流已成为现代医学模式IPN治疗的主要手段[13-14]。部分IPN表浅者采用腹腔镜下清创引流效果较好，而腹腔镜操作需要在全麻下完成，手术创面亦较大，有继发腹腔感染可能[15-16]。而对于IPN较黏稠的患者，PCD管道难以达到有效彻底引流，而需要进一步经PCD窦道逐级扩张后使用内镜直视下坏死组织清除。常用内镜有经皮肾镜、经皮胆道镜或经皮肾镜+胆道镜联合。经皮肾镜为硬镜，视角不如胆道镜灵活，对穿刺路径的要求较高，而胆道镜为软镜，镜体纤细，视角灵活，对于深部及转角坏死组织及脓肿清除效果明显好于硬镜，同时胆道镜操作器械比较柔软，对组织损伤小，出血风险较低，手术安全性更高[17-18]。经皮胆道镜无需全身麻醉，完全局麻下可以完成手术，时隔5～7 d可以重复进行，手术可操作性强，患者耐受性好，一般经过2～3次镜下清创大部分患者胰周坏死组织会被清除干净，少数适当增加1～2次即可达到目的。

3.3传统开腹手术，病后1周胰周坏死组织与周围正常组织分解不清，坏死组织尚未脱落，很难有效完整清除，所以首次开腹手术是以胰腺被膜切开及腹腔减压引流为目的，需要等待2周左右患者一般情况好转，胰周坏死与正常组织分界清楚后，再次开腹才能达到有效清除、引流的目的。而两次开腹手术对患者的打击较大，而且住院时间及费用较观察组明显增加，患者往往难以接受。因此，寻求一种创伤小、恢复快、疗效确切的治疗方式成为当前加速康复外科理念下的重要要求。

综上所述，针对SAP继发IPN治疗，既往以传统开腹手术为主导的外科治疗手段创伤大，恢复慢，一次手术难以完全清创，需要二次手术，患者难以接受。而经PCD窦道逐级扩张使用胆道镜直视下清创治疗手段日益彰显优势，它具有创伤小，恢复快，可重复操作性强，对胃肠道干扰小，术后并发症少，可明显缩短患者住院时间及减少住院费用的优点，而且该项技术所需设备简单，甚至可在床旁进行，患者容易接受，在目前临床工作中已逐渐取代传统的开腹手术，值得临床推广应用。