影响丙型肝炎临床治疗的效果和原因探讨

乡卓宏 许海莲 费秀梅

丙型病毒性肝炎由丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）引起，大部分呈慢性病毒感染存在患者体内。作为一种传染性疾病，丙型肝炎呈全球流行的状况，是世界范围内的重大公共卫生问题[1-3]。大约60%～80%的丙型肝炎患者存在持续的病毒血症。重度患者预后较差，容易发展成为肝硬化，病死率较高。不同民族、种族、年龄、性别等，都对丙肝病毒易感。丙型肝炎的传播途径比较多，比如单采血浆还输血球、母婴传播、血透析、输血或血制品、性传播、静脉注射毒品等等。目前，尚未明确HCV的致病机制。丙型肝炎主要进行抗病毒治疗，彻底清除HCV，对未进展的患者进行彻底治愈，对进展的患者进行逆转，从而提升患者的生存质量[4-6]。临床实践中，需要考虑病毒及宿主因素，合理选择抗病毒治疗方案，为探究影响丙型肝炎临床治疗的效果和原因，特选取医院185例患者进行研究，为丙型肝炎的临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取医院2017年12月—2019年1月的185例丙型肝炎患者。纳入标准：（1）所有患者经过确诊，为丙型肝炎，符合病理学和影像学标准；（2）血清抗HCV阳性；（3）确诊时间超过半年；（4）明确研究目的，签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他肝脏疾病比如其他病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等；（2）合并肿瘤；（3）合并HIV感染等。185例患者中，有男性106例，女性79例，年龄18～75岁，平均年龄（47.5±5.3）岁。应用IFNa治疗组的有45例，男性25例，女性20例，年龄20～73岁，平均年龄（47.2±5.6）岁。应用IFNa+利巴韦林治疗组的有47例，男性26例，女性21例，年龄19～74岁，平均年龄（47.6±5.4）岁。应用PEG-IFN-2a+利巴韦林治疗组的有52例，男性30例，女性22例，年龄18～74岁，平均年龄（47.9±5.1）岁。其他（苦参素等）治疗组的有41例，男性25例，女性16例，年龄20～73岁，平均年龄（47.2±5.6）岁。不同治疗方法的各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）52例患者使用聚乙二醇干扰素（peginterferon，PEGIFN-2a）（生产厂家：厦门特宝生物工程股份有限公司，批号：S20160001，规格：180μg）180μg+利巴韦林（ribavirin，RBV）（生产厂家：四川美大康药业股份有限公司，批号：H20003197，规格：100 mg），聚乙二醇干扰素皮下注射每周1次，利巴韦林800～1 200 mg/d。（2）47例患者使用普通干扰素（interferon，IFNa）（生产厂家：安徽安科生物工程股份有限公司，批号：S20040010，规格：600万IU）3～5 MU+800～1 200 mg/d利巴韦林（生产厂家：四川美大康药业股份有限公司，批号：H20003197，规格：100 mg），每周3次皮下注射或者肌内注射。（3）45例患者采取单一干扰素治疗，主要是由于不能耐受口服利巴韦林。（4）41例患者拒绝或者因有禁忌证，使用其他方式，口服苦参素胶囊（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，批号：H20010763，规格：0.1 g），每日3次，每次0.2 g，或者静脉滴注苦参素，0.6 g苦参素＋0.9%的氯化钠注射液100～250 mL中静脉滴注。所有患者治疗48周。

1.3 疗效标准

观察记录患者的病毒学应答情况，（1）治疗结束时，HCV RNA为阴性，停药后变为阳性，为复发。（2）治疗结束至少随访24周。患者的检测比最低检测限更低，为持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）。（3）治 疗 结束时，检测HCV-RNA比最低检测限低，为治疗结束时病毒学应答（virological response，ETVR）。（4）治疗12周时，检测HCVRNA比最低检测限低，为早期病毒学应答（early virological response，EVR）。（5）治疗4周时，检测HCV-RNA比最低检测限低，为快速应答（quick response，RVR）。（6）治疗期间出现阴转，尚未停药阳转，为治疗中反弹。（7）从未获得EVR、RVR、SVR、EVTR，为无应答。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对本次调查的所有数据进行统计分析，其中用（n，%）表示计数资料，计数资料的检验采用χ2检验，用 （±s）表示计量资料，计量资料检验采用t检验。当P＜0.05，表示两组数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 丙型肝炎患者治疗效果比较

185例丙型肝炎患者治疗后，PEG-IFN-2a+利巴韦林组的患者中无应答例数为0，明显低于其他各组（χ2=17.347、5.826、74.496，P＜0.05），EVR或者RVR为86.54%，明显高于其他 各 组（χ2=17.637、8.068、61.156，P＜0.05），ETVR为71.15%，明显高于其他各组（χ2=10.889、6.077、41.354，P＜0.05），采用不同治疗方式的患者，治疗效果存在差异，如表1。

表1 丙型肝炎患者治疗效果比较 [例（%）]

2.2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比较

治疗后丙型肝炎患者的血清IL-10、IL-12及IL-18比治疗前明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比较（pg/mL，±s）

表2 丙型肝炎患者血清IL-10、IL-12及IL-18比较（pg/mL，±s）

3 讨论

丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，大约60%~80%的患者存在持续的病毒血症[7-9]。丙型肝炎已成为严重的社会公共卫生问题，对患者的健康和生命有极大的危害。丙型肝炎会导致肝纤维化、肝脏脂肪病变、肝硬化，严重的甚至导致肝癌，严重威胁患者的生命健康。慢性持续感染发生率高，缺乏特异性，临床表现隐匿，往往发展至疾病后期，患者才去确诊[10-13]。有的患者缺乏正确的认知，没有及时治疗，影响预后。丙肝的防治形势十分严峻，实际到医院规范治疗的患者不足1/3。目前，在丙型肝炎的治疗中，标准治疗方法是利巴韦林与聚乙二醇干扰素联合使用[14-17]。但治疗价格比较高，患者的接受度不是很好，最近几年随着经济的发展，人们生活水平的提升，愿意使用该方法的患者数量也在增加。

本次研究显示，丙型肝炎治疗的最佳方案是利巴韦林与长效干扰素联合，总体SVR达到62.5%。使用普通干扰素与利巴韦林联合治疗，总体 SVR为41.94%。对于利巴韦林不耐受的患者，使用单一干扰素治疗的效果比其他替代治疗效果更高。单一干扰素治疗SVR为33.33%，但复发率比较高，为33.33%。其他方法没有实质性的效果。一些复发的患者，再次使用干扰素或者与利巴韦林联合，依然有一定的效果。患者的肝脏的状况、感染 HCV 的时间、HCV病毒载量、HCV基因型、治疗方法、营养状况，都是抗病毒应答的影响因素。延期应答未能延长疗程的患者、肝硬化患者、治疗过程中私自停药或减少药物的剂量的患者，为常见的复发和反弹的病例。在治疗前或治疗过程中出现白细胞、中性粒细胞、血小板减少，比较常见也较难处理。通常口服维生素 B4、肌苷、白胺片等，或者静脉滴注生脉注射液，肌注G-CSF、GM-CSF等。对于单纯脾大、脾功能亢进的患者，进行脾栓塞。慢性丙型肝炎主要是将血液作为介质实现传播，属于全球流行性传染疾病。因为我国使慢性丙型肝炎高发区域，其感染患者在总人口中占据 3% 以上。对于慢性丙型病毒性肝炎感染，除了会造成患者肝脏出现纤维化、慢性严重坏死之外，还会发展成肝硬化等疾病，是患者生命健康受到直接威胁。本次研究中发现，患者的ALT正常与否对于治疗的效果而言并没有什么影响，表示ALT在抗病毒应答方面并没有影响。利巴韦林不耐受者使用单一干扰素治疗效果也不错，但临床复发率比较高，效果并不理想。利巴韦林联合普通干扰素和长效干扰素治疗效果均比较好，复发的患者接受干扰素治疗后，仍然有效果。患者接受治疗时的遵医嘱行为以及病情对于其治疗效果的影响非常大。人体CTLT、干扰素抗体产生、血清铁蛋白水平等也会对患者的病情复发和反复起到影响。临床用该疗法来进行治疗时，应该要提升患者的依从性，医生对患者进行监督，及时处理药物副作用，这样才能够获得比较好的效果。临床中针对患者的类似流感症状可以选择非甾体消炎药物，患者的症状会有改善。

综上所述，临床中要采用标准的治疗方案治疗丙型肝炎，丙型肝炎获得SVR的前提和基础，是标准联合治疗的应用。在治疗过程中，要对患者和治疗效果进行严密监测，以及全程督导。降低患者复发、反弹的关键，是要定时、定量用药，不能私自改变用药或者停药。患者要树立治疗的信心。积极处理和干预副作用。同时，要积极研发疗效确切的，并且副作用小的药物，提升抗病毒的治疗效果。