1例无症状感染新型冠状病毒肺炎儿童临床特征分析

李 胜，石 锦

鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院/湖北理工学院附属妇幼保健院(儿童医院)医学检验科，湖北黄石 435000

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促[1]。与成年感染者相比，儿童病情大多数较轻，恢复更快，排毒时间短，预后好[2]。实验室检测在COVID-19诊治全过程具有重要价值，核酸检测是COVID-19儿童临床诊断依据之一，到目前为止，COVID-19儿童临床特征报道案例较少。本文回顾性分析1例无症状感染COVID-19儿童临床特征，并且对其多项实验室检测指标，包括血液、体液等样本核酸检测均呈阳性，以期为该病的预防和诊断提供依据。

1 病例资料

1.1临床病史 患儿，女，2岁1个月。因新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测阳性1 d入院。患儿于当地卫生院检测SARS-CoV-2，核酸提示阳性，查胸部CT未见明显异常，转本院隔离治疗。病程中，患儿均无发热、抽搐、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困难、鼻塞流涕、呕吐及腹泻。曾予中成药抗病毒口服液治疗4 d。患儿发病以来，精神可、饮食正常、睡眠正常、大小便正常。既往史：患儿既往体健，无特殊疾病史。否认食物、药物过敏史，按卡进行疫苗接种。患儿父亲、爷爷、哥哥检测SARS-CoV-2，核酸阳性，隔离治疗中。

1.2主要体征 体温36.5 ℃、脉搏125次/分钟、呼吸26次/分钟、体质量13.50 kg，神志清楚，反应好。唇周无发绀，未见吸气性三凹征，未见点头呼吸。颈部未扪及淋巴结，咽充血，扁桃体稍增大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力、心律齐。腹软、肝脾未扪及肿大、肠鸣音正常。四肢肌张力正常、肢端温暖。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3实验室检查 (1)2020年2月28日胸部CT检查未见异常；SARS-CoV-2咽拭子核酸检测阳性。(2)2020年2月29日血气分析为pH值：7.43，二氧化碳分压：35 mm Hg,氧分压：109 mm Hg,钠：137 mmol/L,钾：4.1 mmol/L,钙：1.31 mmol/L,空腹血糖：5.4 mmol/L,乳酸： 2.3 mmol/L,血细胞比容：38%,碳酸氢根：23.2 mmol/L,标准碳酸氢根：24.4 mmol/L,标准剩余碱：-0.7 mmol/L,氧饱和度：98%。电解质正常，红细胞沉降率为18.00 mm/h。肝肾功能和心肌酶谱检测为总胆红素3.0 μmol/L,直接胆红素1.1 μmol/L,间接胆红素2.0 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶 15 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶33 U/L,肌酸激酶 134 U/L,肌酸激酶同工酶 23 U/L,乳酸脱氢酶285 U/L,肌酐20 μmol/L。凝血功能正常,降钙素原0.13 ng/mL,肌红蛋白 23.66 ng/mL。大便常规阴性，尿常规、沉渣、干化学检测显示红细胞计数为8/μL。(3)2020年3月1日SARS-CoV-2核酸检测(肛拭子)阳性，留取尿液SARS-CoV-2核酸检测结果也呈阳性。大便常规阴性，呼吸道九联检阴性。免疫球蛋白A 0.69 g/L,免疫球蛋白G 8.69 g/L,免疫球蛋白M 1.33 g/L,补体C3 0.49 g/L,补体C4 0.14 g/L。(4)2020年3月2日 SARS-CoV-2核酸检测(咽拭子)阳性，2020年3月5日 SARS-CoV-2核酸检测(咽拭子)阴性。(5)2020年3月6日白细胞计数10.62×109/L,中性粒细胞百分数 21.60%,淋巴细胞百分数71.00%,中性粒细胞计数 2.29×109/L,淋巴细胞计数7.54×109/L,单核细胞计数 0.58×109/L,红细胞计数4.22×1012/L,血小板计数 284×109/L,全程C反应蛋白<0.50 mg/L。(6)2020年3月7日SARS-CoV-2核酸检测(咽拭子)阴性，2020年3月9日SARS-CoV-2核酸检测(咽拭子、肛拭子、尿拭子)均阴性。

1.4影像学检查 (1)2020年2月28日胸部CT未见异常，外院无影像资料。(2)2020年3月7日胸部CT显示双肺下野局部透亮度不均，并可见小囊状透光区，气管及支气管走行通畅。心影大小形态正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结，见图1。

图1 患儿住院期间CT影像变化

2 结 果

患儿住院13 d，住院期间未见发热、均无咳嗽、呼吸困难、呕吐及腹泻、抽搐、皮疹，精神及食欲好、睡眠好、大小便正常。住院期间给予盐酸阿比多尔颗粒口服，干扰素雾化吸入治疗。分别于2020年3月5日、7日、9日连续3次SARS-CoV-2核酸检测均阴性。然后于2020年3月10日出院。患儿自出院后进行SARS-CoV-2抗体检测，抗体滴度为IgG:174.73 AU/mL，IgM:28.09 AU/mL，病情稳定、预后良好。

3 讨 论

本研究中收治的患儿是家庭聚集性案例，患儿的哥哥、父亲和爷爷均为SARS-CoV-2确诊阳性，患儿年龄小，病程显示其临床症状总体上不明显、轻症，患儿均无发热、咳嗽、呼吸困难、鼻塞流涕、无呕吐及腹泻等症状。儿童轻症的原因与儿童个体体质、免疫系统发育尚未完全成熟有关。血管紧张素转化酶2受体(ACE2)是SARS-CoV-2感染进入细胞的关键蛋白，ACE2蛋白在COVID-19患者肺部组织中的表达上调，并且通过参与介导的干扰素和Toll样受体信号通路调控病毒感染机制，SARS-CoV-2一旦感染机体，SARS-CoV-2通过与ACE2受体蛋白结合从而导致信号通路分子激活，从而导致严重的肺炎，具有传染性[3-4]。儿童免疫系统发育尚未完全成熟，ACE2受体蛋白在机体组织中的表达和功能与成人相比，显得不足，病毒诱发机体产生免疫应答水平低下，由此推测，儿童感染SARS-CoV-2后的症状较轻微。本例患儿是家族性聚集发病，经过流行病学调查和SARS-CoV-2核酸检测结果综合判断可以确诊。患儿入院第一时间立即进行CT检查，结果显示双肺局部亮度不均，有毛玻璃样改变，SARS-CoV-2核酸检测结果呈阳性，后多次采集咽拭子，患儿的肛拭子和尿液标本均呈阳性，从初诊核酸阳性到转阴性，历时10 d。

目前，针对儿童新冠治疗和用药经验较少，更需谨慎，应根据患儿病情严重程度分类，确定治疗方案。阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，具有免疫增强作用，在我国主要用于治疗甲型和乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。阿比多尔作为一种血凝素抑制剂，有很高的选择性，通过激活2，5-寡聚腺苷酸合成酶，特异性抑制病毒脂质囊膜与宿主细胞膜的融合，从而抑制病毒的复制[5]。阿比朵尔还可诱导干扰素的产生、激活巨噬细胞及调节炎症因子水平，发挥抗病毒作用[6]。干扰素是白细胞产生的一种低分子蛋白，具有多种生物活性。它具有广谱抗病毒作用，不能直接灭活病毒，而是通过与细胞表面干扰素受体结合，激活细胞内抗病毒蛋白基因，生成抗病毒蛋白mRNA，表达多种抗病毒蛋白(AVP)，AVP能破坏mRNA，抑制病毒蛋白表达，还可能抑制病毒复制的不同阶段而发挥抗病毒作用[7]。本例轻症患儿采用了干扰素雾化治疗为主，结合使用阿比朵尔口服液，住院期间并无不良反应，疗效良好。国内对COVID-19患儿的药物治疗较慎重，由于儿童发育尚未成熟，即使发病情况与成人类似，在治疗方案上有所不同，多采用干扰素雾化抗病毒、增强免疫[8-11]，但也可能出现患儿出院后返阳情况，因此对于COVID-19儿童的治疗还需要更严谨的研究。

对本例患儿采集多样本进行SARS-CoV-2核酸检测结果均呈阳性，除了咽拭子，本例首次报道了肛拭子、尿液SARS-CoV-2核酸检测均呈阳性，并且后期通过再次复查咽拭子、肛拭子及尿液标本，直至SARS-CoV-2核酸检测结果均为阴性解除隔离。李萍等[12]报道了不同类型标本检测SARS-CoV-2核酸的情况，建议多样本类型核酸检测有助于排除COVID-19。不同类型的SARS-CoV-2核酸标本检测结果显示，痰、粪便等标本中可以检测出SARS-CoV-2，建议将粪便标本SARS-CoV-2核酸检测阴性作为排除COVID-19及治愈标准[13]。SARS-CoV-2在不同组织中感染显现出感染载量有区别[14]，本例患儿在肛拭子，特别是尿液中检测出SARS-CoV-2，可能是由于患儿在治愈过程中SARS-CoV-2经肠道、尿道等代谢降解，由此推测，最终检测到并不完整的SARS-CoV-2核酸片段。本研究仅报道1例无症状感染COVID-19患儿，但其多类型标本SARS-CoV-2核酸检测均呈阳性，由于缺少与COVID-19重症患儿等临床症状和实验室检测结果的数据，还需进一步验证。