重庆地区骨髓涂片检查确诊6例黑热病回顾性分析

陈 谦，李 清

1.重庆市云阳县人民医院检验科，重庆 404500；2.重庆医科大学附属第一医院血液科，重庆 400016

黑热病又称内脏利什曼病，是由利什曼原虫引起，经白蛉叮咬传播的慢性地方性人畜共患传染病，是利什曼病中的一种，利什曼病按临床表现可分为内脏利什曼病(黑热病)、皮肤利什曼病和皮肤黏膜利什曼病3种，主要分布于中国、印度、中东、非洲、拉美等地区[1-2]。国家加大了防控力度，基本控制了该病在全国范围内的流行，目前主要集中在我国新疆、甘肃、四川等地区[3-4]。近年来，该病在本地区时有发生，为此，本文对本院2016—2020年通过骨髓涂片检查检出利什曼原虫而确诊的6例重庆地区黑热病患者的临床资料进行回顾性分析，为本地区黑热病的诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016—2020年在重庆医科大学附属第一医院(5例)和重庆市云阳县人民医院(1例)通过骨髓涂片检查检出利什曼原虫而确诊的6例黑热病患者临床资料。

1.2方法 对检出的6例黑热病患者的一般资料、临床特征、实验室检查及骨髓涂片检查结果等临床资料进行回顾性分析。

2 结 果

2.16例黑热病患者一般资料及临床特征 本地区诊断6例黑热病患者均为男性，年龄17～68岁，主要为外出务工、旅游回渝人员或外地输入人员，散在分布在本市各区县，均有疫区接触史，从离开疫区至发病有1～4个月间隔，1例间隔11个月，从发病至确诊经过1～3个月，主要症状为发热及腹痛，个别有出血、咳嗽症状，均有脾大体征，个别有淋巴结肿大及肝大。见表1。

表1 6例黑热病患者一般资料及临床特征

2.26例黑热病患者实验室检查资料 6例黑热病患者实验室检查指标均出现粒细胞系、红细胞系和巨核细胞系减低，即全血细胞减少，且以白细胞计数(WBC)减少显著，血小板(PLT)减少较明显，贫血多为轻度，部分伴感染指标C反应蛋白(CRP)升高；生化指标中清蛋白(ALB)降低及球蛋白(GLB)升高，部分患者见天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，乳酸脱氢酶(LDH)升高，纤维蛋白原(Fbg)减低，提示部分患者伴肝功能损害。见表2。

表2 6例黑热病患者实验室检查资料

续表2 6例黑热病患者实验室检查资料

2.36例黑热病患者骨髓涂片检查资料 6例黑热病患者骨髓涂片检查除均检出利什曼原虫(无鞭毛体)外，骨髓粒细胞系、红细胞系和巨核细胞系增生及粒细胞/红细胞比值(简称粒红比)基本正常，淋巴细胞比例多数正常，但患者谭某淋巴细胞比例明显增高且伴形态异常：胞体及核质比增大，部分可见核仁呈母细胞化，流式细胞术检测该患者淋巴细胞表型正常；浆细胞、单核组织细胞比例不同程度增高，如患者祖某浆细胞比例达6.0%，以成熟浆细胞为主，部分伴噬血现象，见表3、图1、2。

表3 6例黑热病患者骨髓涂片检查资料

图1 患者谭某骨髓淋巴细胞(×1 000)

图2 患者祖某骨髓浆细胞(×1 000)

3 讨 论

黑热病为人畜共患的慢性地方性传染病，过去主要流行于长江以北地区，目前主要流行于我国新疆、甘肃、四川等地区[4]。黑热病的传播途径是当白蛉吸允被感染的人畜血液时，利什曼原虫便进入白蛉体内，发育繁殖成鞭毛体，7 d后白蛉再次叮咬人体时，将鞭毛体注入患者体内，破坏中性粒细胞，并导致机体单核-巨噬细胞大量增生，损害肝脾淋巴结，即可引起发病[5]。利什曼原虫主要寄生在患者血液、肝、脾、骨髓和淋巴结中，感染者可有不规则发热，多呈双峰热，常见脾肿大，可伴或不伴肝、淋巴结肿大，实验室检查常见全血细胞减少、ALB降低、GLB升高，但这些表现并非黑热病所特有，容易引起误诊而耽误治疗[6]。而对于黑热病治疗，采用葡萄糖酸锑钠可获得极好疗效，但未经有效治疗的患者致死率可达95%[7]，因此对该病要早诊断、早治疗。

重庆虽非黑热病流行区，但近年来黑热病在本地区仍时有发生。此次调查两所医院近5年共检出6例，1例来自非主城区基层二级医院，5例来自主城区三级综合性医院，具有重庆地区代表性，能代表本地黑热病发病及检出情况。总体来看，近5年两院合计年均骨穿量约5 000例次，年均检出黑热病1.2例，检出率低，不排除存在漏诊病例，但仍能反映出黑热病在本地区为散发偶发状态。通过对此6例黑热病患者的一般资料、临床特点、实验室检查及骨髓涂片检查等资料进行回顾性分析，此6例黑热病患者均为男性输入性病例(可能与男性外出务工人员较多有关)，均有流行区接触史，3例为本地外出务工、旅游居民，2例为邻近地区(四川、贵州)来本院就诊的务工人员，1例为流行区至本地区暂住人员，因此，随着社会人员流动增加，可能使本病在本地区检出增加。

此6例黑热病患者以发热、腹痛及脾肿大为主要症状体征，主要实验室检查特征为全血细胞减少、白蛋白降低、球蛋白升高，部分伴肝功能损害，与该病特征相符，但从发病至确诊经过1～3个月时间，直至通过骨髓涂片检出利什曼原虫才确诊，表明该病初次诊断困难，极易漏诊误诊，原因如下:(1)本病从感染至发病有一定潜伏期，此6例患者在离开流行区1～11个月后发病，而潜伏期在此时间之上，患者发病就诊时可能并未及时向医生交流疫区接触史，医生对该病的警惕性不足，导致诊断方向未及时向黑热病考虑；(2)该病临床及实验室检查特征性不明显，易考虑为其他系统疾病，极易误诊；(3)实验室技术人员认识不足，即使进行了骨髓穿刺检查，仍未能检出病原体，导致漏诊，例如患者谭某即由外院骨髓涂片检查因淋巴细胞增多伴形态异常，初步考虑诊断淋巴瘤转至本院，本院复检骨髓检出利什曼原虫确诊为黑热病，并进一步流式细胞学检查排除淋巴瘤。因此，在非流行区加强医务人员对黑热病的认识和警惕性对诊断该病有至关重要的作用[8]。

依据文献[9]诊断标准并结合患者流行病学、临床表现和实验室检查诊断黑热病并不困难，其中骨髓涂片发现利什曼原虫和或rk39免疫层析试纸条法检测(+)可确诊本病，可见骨髓涂片检查检出病原体是黑热病诊断的“金标准”，是最常用的病原学检查方法。本研究6例黑热病均由骨髓涂片检出利什曼原虫而确诊，同时发现此6例黑热病均伴浆细胞、单核组织细胞增高，部分见噬血现象及淋巴细胞增高，正因有这些伴随改变，对骨髓涂片检出病原体可能造成干扰，有时易考虑为其他系统甚至血液系统恶性疾病，如淋巴瘤、噬血细胞综合征等而造成误诊，加之发病初期骨髓中原虫密度低、检查者水平有限，使骨髓涂片阳性率低于rk39免疫层析试纸条法[7]；另一方面，骨髓穿刺的有创性和给患者带来的不良体验，使骨穿在基层医院开展率低，需要更简便易行的筛检方法。rk39免疫层析试条法是运用较多的一种快速诊断方法，该法采用利什曼原虫类Kinesin基因中编码39个氨基酸的重组基因片段产物rk39为抗原制备而成，具有较高的特异度和灵敏度，是适用于在基层推广应用的一种快捷检测黑热病的免疫学诊断方法[10-11]。当然，也需考虑到黑热病在本地区发病率低，常规储备rk39免疫层析试条可能存在试纸条易过期等现实问题，因此，结合骨髓涂片检查和rk39免疫层析试条法是筛查、诊断黑热病的必要方法。另外，其他一些检测方法如最近报道的基于免疫传感器快速检验也是值得期待和有前途的方法[12]。

综上所述，重庆地区黑热病呈输入性散发偶发状态，临床表现及实验室检查缺乏特异性，易漏诊误诊，应加强本地区医务人员对该病的警惕性和认识，结合流行病学，对疑诊黑热病者应及时行骨髓涂片检查和或rk39免疫层析试纸条法检测，减少漏诊误诊，使该病患者得到及时诊治。