Gufoni 手法复位联合药物治疗外半规管嵴帽型良性阵发性位置性眩晕临床观察

李 珂 徐 辉

1）濮阳市安阳地区医院，河南 安阳 45500 2）郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是源于内耳的周围性眩晕。当人体活动至某一个或多个特定体位时出现的暂时性、反复发作性眩晕，又称耳石症，多同时合并恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。作为临床上最常见的外周性眩晕，BPPV 的发病率高，占所有周围性眩晕的20%～40%，复发率同样也居高不下［1］。

BPPV 根据受累半规管的不同分为后半规管BPPV、外半规管BPPV、前半规管BPPV 和多半规管BPPV［2］。外半规管BPPV 又分为管结石症和嵴帽结石症。外半规管管结石型BPPV 为椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，而外半规管嵴帽型耳石症为脱落的耳石颗粒黏附在壶腹嵴嵴帽上［3］。相较于其他类型的BPPV，外半规管嵴帽型BPPV 眼震持续时间明显延长，头晕症状最严重，手法复位效果最差。

BPPV患者在手法复位眩晕症状消失后，仍有约40%的患者存在部分残余症状，如非旋转性头晕、走路不稳、头重脚轻等。这些症状主要是一些主观感受，不存在眼震等能被前庭功能检查检测到客观体征。患者虽然不至于像BPPV 发病时那样无法进行任何活动，但日常工作、生活同样受到影响［4-5］。

目前临床上常用眩晕残障量表（dizziness handicap inventory，DHI）评估BPPV 复位后的残余症状。临床残障量表是于1990年由美国的JACOBSON学者设计，目前被广泛用于评估BPPV等不同类型平衡障碍疾病的头晕程度、治疗及康复效果，可综合评价患者的生活质量［6］。本研究选用的是刘博教授翻译的中文版本［7］。量表共25 个项目，每个项目根据答案为“会”“有时会”“不会”分别计4、2、0分，共100分。分值越高，说明头晕程度越严重，治疗及康复效果不理想。

外半规管嵴帽型BPPV急性期治疗困难，单纯手法复位效果差，复位后残余症状持续持续时间长及复发率高［8］。本研究旨在通过使用DHI 评估药物山莨菪碱对外半规管嵴帽型BPPV眩晕、复位后残余症状的疗效和BPPV复发率的影响，为外半规管嵴帽型BPPV的治疗及减少其复发提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017-09—2019-09 在安阳地区医院就诊的确诊为外半规管嵴帽型BPPV患者，经双侧滚转试验均可诱发水平离地眼震，经转换手法眼震不能改变，且眼震持续时间＞1 min，患侧半规管给予Gufoni 法复位。共入组90 例患者，治疗组和对照组各45例，2组性别、年龄、复位前的时间、复位当天眼震消失者对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general condition

1.2 诊断标准参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2017年良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南和中国《眩晕诊治专家共识》，定位符合外半规管的嵴帽型BPPV。

纳入标准：（1）符合以上定位于外半管规管的嵴帽型BPPV 诊断标准；（2）发病年龄20～80 岁；（3）签署知情同意书。

排除标准：（1）合并梅尼埃病、耳聋、前庭神经元炎或其他耳部疾病史、手术史及头颈部外伤史者；（2）中枢性眩晕、颈性眩晕、前庭性偏头痛、锁骨下动脉盗血或精神疾病引起的眩晕；（3）其他半规管、混合半规管；（4）青光眼或屈光不正等眼科疾病导致的眩晕；（5）贫血、心源性晕厥、直立性低血压等内科疾病导致的眩晕。

1.3 方法

1.3.1 检查及复位的方法：滚转试验确诊为外半规管嵴帽型BPPV，手法复位方法为Gufoni 法，如当天复位未成功，第2 天再次给予手法复位，直到眩晕症状消失后不再给予手法复位。手法复位的时间最长为7 d。检查及复位过程中均有家属陪伴。

1.3.2 药物治疗：治疗组在手法复位的基础上联合药物治疗。药物选用氢溴酸山莨菪碱注射液，10 mg/支，250 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后静滴，1次/d，自手法复位后当天开始用药，共7 d。

对照组单纯采用手法复位。为排除患者的心理因素导致结果偏差，对照组每天同样给予250 mL 0.9%氯化钠注射液静滴，1 次/d，自手法复位后当天开始用药，共7 d。

1.3.3 疗效评估：①统计2 组患者眼震、眩晕症状消失时间，在每日手法复位、液体输注完2 h 后进行统计。②2 组患者均在复位后当天、7 d 后及30 d 后进行疗效评估，采用DHI 对患者眩晕及残余症状进行评价。

1.3.4 随访：2 组患者均在复位后当天、7 d、14 d、21 d、30 d、60 d、120 d 及180 d 时进行面对面或电话随访，记录残余症状消失及眩晕复发情况。出现与初次发作相同的变位性眩晕即为复发。

1.4 统计学处理所有数据资料由专人汇总，数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。2组患者眼震及眩晕持续时间、残余状态持续时间比较采用Kaplan-Meier 曲线、Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者眼震、眩晕症状消失的时间比较Kaplan-Meier曲线显示，治疗组眼震持续时间中位数为4 d（95% CI 3.636～4.364），对照组为5 d（95% CI 4.647～5.353），Log-Rank检验结果显示2组差异有统计学意义（χ2=11.451，P＜0.01）。见图1。

图1 2组患者眼震持续时间比较Figure 1 Comparison of nystagmus duration between two groups

2.2 2组患者DHI评分比较治疗组和对照组复位当天DHI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。复位后7 d、30 d 治疗组DHI 评分进行性下降，与复位当天比较差异有统计学意义（P＜0.01）；与治疗后同一时间段对照组比较，治疗组DHI 评分均显著下降（P＜0.01）。对照组复位后7 d、30 d 的DHI 评分均有所下降，但与复位当天比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者的DHI评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

表2 2组患者的DHI评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of DHI scores between the two groups （scores，±s）

注：与同组复位后当天比较，*P＜0.01；与对照组同时间点比较，※P＜0.01

组别治疗组对照组复位后30 d 19±1.46*※46±7.87 n 45 45复位后当天55±6.47 55±5.78复位后7 d 31±5.12*※49±6.14

2.3 2组患者残余头晕持续时间比较Kaplan-Meier曲线显示，治疗组残余症状持续时间中位数为22 d（95% CI 18.296～25.704），对照组为28 d（95% CI 23.936～32.064），Log-Rank检验结果显示2组差异有统计学意义（χ2=36.362，P＜0.01）。见图2。

图2 2组患者残余状态持续时间比较Figure 2 Comparison of the duration of residual state between the two groups

2.4 2 组患者复发率比较180 d 的随访期，治疗组共2 例患者复发，复发率4.4%；对照组8 例复发，复发率17.8%，治疗组复发率低于对照组（χ2=4.194，P=0.04）。

3 讨论

嵴帽型BPPV 是由于脱落的耳石黏附在壶腹嵴嵴帽上，使其对重力敏感，在头移动到特定位置时，嵴帽运动导致毛细胞纤毛弯曲，诱发眩晕及眼震［9-10］。嵴帽型BPPV 最多见于外半规管受累［11］。不同于管石型BPPV 的耳石游离在半规管中，嵴帽型BPPV 的发病机制导致其眼震持续时间长，手法复位效果差［12］。曾有学者研发了乳突震动器解离黏附在嵴帽上的耳石，但并未达到良好的治疗效果［13］。

BPPV 成功复位后遗留残余症状的原因目前还无定论，导致临床处理也很棘手。目前，主要可能原因为：（1）复位成功后，绝大部分耳石已复位，但微量的耳石碎片仍残留在半规管内，碎片不足以诱发眼震等明显的神经系统异常体征，但当体位改变时，仍可引起头晕等不适感［14］；（2）复位成功后的一段时间内椭圆囊斑仍处于功能紊乱状态，从而引起空间定向障碍［15］；（3）除耳石异位外，BPPV患者可能同时存在其他的前庭神经系统功能障碍［16］；（4）耳石复位后中枢神经系统必须重新适应新的内耳淋巴循环，这一过程是需要时间、逐步进行的，不可能一蹴而就［17］；（5）心理因素：BPPV患者因担心头晕发作而长期处于恐惧、焦虑状态，即使复位成功，患者仍会担心症状复发，精神情绪调节紊乱也会导致患者出现头晕、恶心等各种不适［18-19］。复位成功后的残余症状对患者的身体和心理均造成严重影响，应引起广大医务人员的重视，给予积极处理。

目前临床治疗残余症状的方法主要有两种：改善前庭功能的药物及前庭康复训练［20］。前庭康复训练需要在专业人士指导下，每日进行数次。如果训练方法不正确，部分患者甚至会出现症状加重的情况。相对来说，便宜、有效的药品更易被患者接受。

山莨菪碱是从茄科植物唐古特山莨菪中提取的一种莨菪烷类生物碱，已被广泛应用于各种眩晕的治疗［21］。山莨菪碱可用于治疗眩晕的机制主要包括：（1）作用于血管前括约肌的M 胆碱能受体，通过舒张血管平滑肌、消除内耳血管收缩，达到缓解内耳血管高阻力、低灌注状态，使得内耳血供恢复；（2）作用于血管内皮细胞的M 胆碱能受体，恢复血管自身舒张功能；（3）促进迷路淋巴的循环，消除迷路肿胀；（4）抑制蛋白激酶，降低血黏度和血管阻力；（5）阻断Ca2+内流进入细胞、抑制内皮素和NO产生，保护血管内皮细胞；（6）稳定细胞膜、减少炎症渗出，恢复咽鼓管调节功能［22-23］。本研究发现，与单纯手法复位相比，联合山莨菪碱不仅能更快缓解外半规管嵴帽型BPPV急性期的眼震和眩晕症状，而且对外半规管嵴帽型BPPV 复位后的残余症状同样有效。与对照组相比，治疗组急性期眼震持续时间中位数为4 d，残余症状持续时间中位数为22 d，且所有患者的症状在30 d 内均消失，而对照组残余症状的持续时间则明显长于治疗组，与山莨菪碱能够改善内耳血供、减轻迷路水肿、恢复咽鼓管调节功能等有关。

BPPV的复发问题同样让临床医生非常头痛［24］。研究发现BPPV的复发率为15%～44%，不少患者还存在2次甚至多次复发，这与随访时间及判定复发的方法不同有关［25］。有学者认为BPPV 复发可能与前庭微循环功能障碍导致耳石再次脱落有关［26-27］。本研究发现加用山莨菪碱的治疗组复发率明显低于对照组，说明山莨菪碱能通过改善内耳血供等机制降低外半规管嵴帽型BPPV的复发。

山莨菪碱不但可以快速消除外半规管嵴帽型BPPV 复位后残余症状，还可以降低其复发率，外半规管嵴帽型BPPV 的患者在复位治疗后应尽早使用。本研究选取的是临床上治疗效果最差的外规管嵴帽型BPPV，其他半管规管及混合半规管型BPPV的疗效如何，今后还需要进一步研究证实。