抗苗勒氏管激素高水平对多囊卵巢综合征患者拮抗剂方案助孕结局的影响

陈宗婷 安媛 曲艺 王秀巧

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄女性不孕最常见的病因之一，主要的临床特征为月经稀发、肥胖、多毛、痤疮和不孕等[1]。血清抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)高水平与PCOS具有高度的一致性，但难以用统一的AMH截断值来作为诊断PCOS的金标准[2]。在体外受精/卵胞浆内单精子注射-移植(IVF/ICSI-ET)中，由于拮抗剂方案相对于传统长方案并发症发生率较低，且对患者更方便，已成为PCOS患者的一线治疗方案[3]。目前，国内关于PCOS不孕症患者血清AMH水平和拮抗剂方案相关的研究较少。本文将进一步分析PCOS患者AMH水平与其一般临床特征的关系，并通过研究拮抗剂方案中PCOS患者卵巢反应性、评估IVF/ICSI助孕结局，进而指导PCOS患者治疗前的遗传咨询。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析2016年1月至2019年1月在哈医大一院生殖中心进行第一周期IVF治疗的116例PCOS不孕症患者，患者均符合2003年的鹿特丹会议标准[4]。孕龄女性血清AMH的正常参考范围为1.1～10 ng/mL。本研究以PCOS患者为研究对象，血清AMH均处于较高水平。根据AMH水平将其分组，其中AMH≥10 ng/mL界定为高AMH组，共67人，平均年龄(30.1±3.8)岁；AMH<10 ng/mL为中低AMH组，共49人，平均年龄(29.9±3.8)岁，两组在年龄上差异无统计学意义。排除标准为(1)年龄<18岁或者年龄>40岁；(2)卵巢或者子宫有过手术史；(3)子宫内膜异位症；(4)子宫内膜息肉；(5)子宫肌瘤等。

2.方法：进周期前采集静脉血4 mL，血液样本离心后取上层清液待测，血清AMH水平用ELISA法测定。月经第2～4天查性激素基础水平及经阴道超声，如无性激素水平明显异常及优势卵泡，则根据年龄和体重指数使用促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)，再根据卵泡大小和血清黄体生成素(luteinizing hormone,LH)水平添加拮抗剂，一般选择主导卵泡直径达14 mm或者LH≥10 IU/L时添加，在卵泡发育中晚期，当LH≤11 IU/L或高龄时可考虑加用基因重组LH(rLH)75～150 IU/日。当主导卵泡有2个或3个直径达到18 mm以上，注射绒促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)10 000 IU,或hCG 4 000 IU加促性腺激素释放激素类似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a)0.2 mg，35～36 h后经阴道穿刺取卵，满足移植条件者3～5 d后进行鲜胚移植(移植胚胎数≤2个)，不能新鲜移植者进行全胚冷冻，月经复潮后择期进入人工周期，进行冻胚移植(移植胚胎数≤2个)。移植后14 d、30 d进行相关检查确定是否存在生化妊娠及临床妊娠，主要检查临床项目为血hCG和妇科超声。

3.统计学处理：运用SPSS 23.00统计软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。二元正态资料的相关性分析采用Pearson法。P<0.05表示差异有统计学意义。

OHSS高风险发生率=hCG日血清E>5 000 U/L或者取卵数≥15或自觉腹胀或卵巢直径大于5 cm的周期数/总周期数×100%

2PN受精率=2PN受精数/获卵数×100%

2PN卵裂率=2PN受精卵裂胚胎数/受精卵数×100%

优胚率=Ⅰ级+Ⅱ级的胚胎数/受精卵总数×100%

新鲜周期取消率(%)=新鲜周期取消周期数/总周期数×100%

β-hCG阳性率=β-hCG阳性周期数/移植周期数×100%

临床妊娠率=B超下可见胎心胎芽的周期数/移植周期数×100%

种植率=B超下宫内和宫外的总孕囊数/移植胚胎总数×100%

结果

1.中低AMH组和高AMH组一般临床特征的比较:高AMH组的窦卵泡计数(AFC)、睾酮(T)、基础垂体生成素(bLH)明显高于中低AMH组(P<0.05)，两组间体重指数(BMI)、基础雌二醇(bE2)、基础卵泡刺激素(bFSH)差异无统计学意义，见表1。

表1 中低AMH组和高AMH组的一般临床特征的比较

2.中低AMH组和高AMH组促排情况比较:高AMH组Gn用量显著低于中低AMH组(P<0.05)，两组间的Gn天数、扳机日E2水平、获卵数、优质卵泡数差异均无统计学意义，见表2。

表2 中低AMH组和高AMH组促排情况比较

3.中低AMH组和高AMH组受精及胚胎情况的比较: 与中低AMH组相比，高AMH组的2PN受精率、2PN卵裂率、优质胚胎数略有下降，但差异均无统计学意义；高AMH组的优胚率显著降低(P<0.001)，见表3。

表3 中低AMH组和高AMH组受精及胚胎情况比较

4.PCOS患者血清AMH水平及优胚率的关联性分析：使用Pearson对所有PCOS患者血清AMH水平及优胚率进行相关性分析，结果显示两者呈负相关(r=-0.377,P<0.001)。

5.中低AMH组和高AMH组在拮抗剂方案中的妊娠结局差异：中低AMH组有17例新鲜移植，有32例因为不满足新鲜移植条件而进行冻胚移植，其中有23例因为有卵巢过度刺激(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)倾向而取消新鲜移植，进行冻胚移植。高AMH组67例中有12例进行新鲜移植，有55例因不满足新鲜移植条件而进行冻胚移植，其中有44例是因有OHSS倾向而取消新鲜周期移植。

与中低AMH组相比，高AMH组OHSS高风险发生率显著增加(P=0.001),新鲜周期移植率显著下降(P=0.039)。在新鲜周期或冷冻周期，高AMH组和中低AMH组的β-HCG阳性率、临床妊娠率及种植率差异均无统计学意义，见表4。

表4 新鲜或冻融周期两组的β-HCG阳性率、临床妊娠率、种植率比较

讨论

AMH由未发育的卵泡产生，包括初级、窦前卵泡和直径2～6 mm的窦卵泡。与卵巢呈正常结构的人相比，卵巢呈多囊结构的女性分泌AMH更多[4]。PCOS患者AMH产生过量可能对AMH/AMHR2基因变异等遗传因素有关[5]。AMH的异常增加降低了芳香化酶的表达和卵泡对FSH的敏感性，导致无排卵和高雄激素血症，高雄正反馈于颗粒细胞使其分泌AMH增加，最终导致卵泡发育障碍的恶性循环[6]。在本研究中，高AMH组AFC、睾酮、基础LH明显高于中低AMH组，这与上述结论一致。本研究中，两组的BMI差异没有统计学意义，这与国外同类型研究[2]存在相似性。然而在一项以肥胖型PCOS患者为研究对象的国外研究[7]中表明，肥胖型PCOS患者的血清AMH水平会随着BMI的降低而有所下降。近年来，国内外学者提出，肥胖型患者通过减重而改善了卵巢的排卵情况，血清AMH水平随之下降，而单纯的体重增减对AMH影响不大。

拮抗剂方案能够在获得较为满意的妊娠结局的同时简化就医流程，减少促性腺激素(gonadotrophin,Gn)用量、降低新鲜周期取消率，更能降低OHSS的发生率[2]。拮抗剂方案能有效降低OHSS发生率可能的原因是(1)GnRH拮抗剂能减少颗粒细胞血管内皮生长因子的表达，降低血管通透性[8]；(2)与长方案相比，使用拮抗剂方案时患者卵泡发育同步性较差，FSH阈值低的优先发育成优势卵泡，最终使获卵数减少；(3)相对于长方案，使用拮抗剂方案促排时FSH刺激时间缩短；(4)拮抗剂方案可以用GnRH激动剂扳机，减少了hCG的使用。Trenkic′等[9]在一项前瞻性研究中发现，PCOS患者使用拮抗剂方案的妊娠率与传统长方案相当。在本研究中PCOS高AMH组和中低组OHSS高风险发生率均较高，且高AMH组的OHSS发生率明显高于中低AMH组。提示对于PCOS患者，尤其合并高AMH时，应首选拮抗剂方案促排卵。

AFC对卵巢高反应具有较高的预测价值[10]。在本研究中，PCOS患者中高AMH组AFC明显高于中低AMH组，但两组获卵数和优卵数没有差异，高AMH组的优质胚胎率显著低于中低AMH组。对所有PCOS患者的AMH水平与优质胚胎率进行回归性分析进一步提示PCOS患者血清AMH水平越高，优质胚胎率反而降低。这与近年相关文献[11]关于过高的AMH水平会降低PCOS患者的优胚率的观点一致。考虑可能的原因是(1)高AMH组的垂体激素明显升高，致其对外源性的Gn反应性降低，最终影响了卵母细胞的成熟；(2)AMH抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香化酶表达，降低睾酮向雌二醇的转化，影响了卵母细胞胞质及胞核的同步成熟。目前，高水平AMH对优胚率的影响机制尚不明确，无直接证据证明AMH水平升高会致优胚率下降。由于本研究的样本量较少，关于PCOS患者血清AMH水平与优质胚胎率的关系尚待进一步的研究。

虽然本研究中高AMH组的优质胚胎率明显低于中低AMH组，但在新鲜移植周期及冷冻移植周期中两组的妊娠率均无明显差异。考虑原因是PCOS患者总体获卵数较多，形成优质胚胎数较多，第一周期新鲜或冷冻移植均有质量较好的可利用胚胎，从而获得较好的临床妊娠结局。

综上所述，PCOS不孕症患者的血清AMH水平与其临床特征密切相关，在拮抗剂方案助孕中，AMH高水平预示着发生OHSS的风险增加，优胚率下降，但AMH水平尚不能预测PCOS患者在新鲜或冷冻周期中的妊娠结局。