西藏地区儿童肺炎旁胸腔积液临床特点分析

阚玲玲 覃升兰 赵蓉 吴红 张宏文

肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion，PPE)是指与肺部感染相关的胸腔积液，因炎症和感染累及胸膜所致，病因主要与细菌性感染有关，病毒性、真菌性和支原体肺炎感染也可见。若PPE患儿通过常规抗生素治疗能得到治愈，为非复杂性肺炎旁胸腔积液(uncomplicated parapneumonic effusion，UPPE)，但仍有10%左右的PPE患儿需通过胸腔闭式引流甚至手术才能治愈，即为复杂性肺炎旁胸腔积液(complicated paraneumonic effusion，CPPE)。约2%～12%的肺炎患儿可有PPE，而在住院的肺炎患儿该比例可高达28%[1-3]。

本文回顾分析了西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的PPE患儿，总结其临床特点、治疗效果及预后。

对象与方法

1.研究对象：西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的肺炎旁胸腔积液患儿，符合以下标准者98例作为观察组。同期诊治的无胸腔积液的感染性肺炎患儿随机选择50例作为对照组。

观察组诊断标准：临床肺炎诊断成立，X线胸片可见密度均匀阴影，肋隔角消失，胸部B超、CT检测证实积液。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他可致胸腔积液的疾病如肾病综合征、自身免疫性疾病、严重营养不良；(2)失访或资料收集不完整者。

对照组诊断标准：临床肺炎诊断成立，无胸腔积液。纳入标准同观察组，排除标准：(1)合并其他系统性疾病如肾病综合征、自身免疫性疾病、严重营养不良；(2)失访或资料收集不完整者。

2.病原及其他检查：对于所有患儿，进行痰、血和/或胸腔积液细菌培养、涂片找病原，血清肺炎支原体抗体检查等，以尽可能明确病原。所有患儿入院后完善血常规+CRP、血沉、胸片，有胸腔积液者完善B超和/或CT检查。

3.治疗：入院后常规给予吸氧、雾化、必要时呼吸支持等治疗，按经验给予广谱抗生素抗感染，有相应病原证据时调整抗感染治疗。胸腔积液严重影响呼吸者外科给予胸腔闭式引流治疗。

4.疗效判定：PPE患儿入院后治疗2周进行效果判定，即(1)显效。胸水吸收，影像学、血常规及临床表现恢复至正常；(2)有效。胸水部分吸收，影像学、血常规及临床表现好转；(3)无效。胸水吸收不明显甚至增多，影像学、血常规及临床表现无明显改善或病情恶化。总有效率=显效率+有效率[4]。

5.统计学处理：应用SPSS 16.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间不同指标比较采用t检验；计数资料以百分比(%)表示，两组间两个率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：2018年1月至2019年6月西藏自治区人民医院儿科共诊治肺炎患儿1 095例，其中PPE患儿98例，发病率为9.0%。98例PPE患儿均符合纳入标准，无除外标准者，作为观察组，其中男性56例(57.1%)，女性42例(42.9%)；患儿年龄2.5～12.8岁，中位年龄8.3岁，年龄<6岁者39例(39.8%)，年龄≥6岁者59例(60.2%)。随机选择同期住院的无胸腔积液的感染性肺炎患儿50例作为对照组，其中男性28例(56.0%)、女性22例(44.0%)，年龄2.1～11.9岁，中位年龄7.9岁。两组患儿在年龄、性别间无差异。

2.两组患儿血常规、CRP和血沉比较：病初时观察组的白细胞总数、中性粒细胞百分比、CRP及血沉均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿血常规、CRP和血沉比较

3.两组患儿病原菌比较：病原方面，观察组阳性率为59.2%(58/98)，其中以细菌感染最常见55.2%(32/58)，其次为肺炎支原体44.8%(26/58)；对照组阳性率为58.0%(29/50)，其中也是细菌感染最常见58.6%(17/29)，第三为肺炎支原体41.4%(12/29)。两组中细菌感染均以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌常见。两组各病原之间差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患儿病原菌比较[例(%)]

4.两组患儿治疗情况及预后：观察组98例患儿，单纯内科治疗82例(83.7%)，外科胸腔闭式引流16例(16.3%)，治疗2周时显效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、无效1例(1.0%)，总有效率99.0%。无效的1例病程3周时因包裹性胸腔积液外科胸腔镜手术治疗，术后完全恢复。对照组50例全部单纯内科治疗，治疗2周时显效48例(96.0%)，有效2例(4.0%)，总有效率100%。虽然对照组显效率明显高于观察组(P<0.05)，而且有效率明显低于观察组(P<0.05)，但两组总有效率差异无统计学意义。住院时间方面，观察组平均住院日为(26±8)d，对照组为(11±3)d，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗效果和住院日数比较

肺炎常见并发症方面，如中毒性脑病、呼吸衰竭、循环充血、腹泻等，两组间差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患儿常见并发症比较[例(%)]

讨论

肺炎是各年龄段儿童常见疾病之一，重度可合并胸腔积液，称之为PPE。因此，肺炎的早期诊断、早期治疗尤为重要，可以避免PPE的发生或者改善其预后。

西藏地区由于地理面积大、交通困难、医疗条件和水平相对落后，PPE发病率、诊断、治疗和预后均不明确，因此本研究对西藏自治区人民医院儿科2018年1月至2019年6月诊治的PPE患儿进行了回顾分析。结果显示，期间共诊治肺炎患儿1 095例，其中PPE患儿98例，发病率为9.0%，这与文献数据相仿[1-3]。年龄构成方面，以学龄儿(年龄≥6岁，60.2%)多见，提示儿童胸腔积液多见于年长儿，这也与文献结果相似，如常丽等[5]报道的66例儿童PPE，年龄6岁以上者为60.6%。

临床特征方面，观察组血常规白细胞总数、中性粒细胞比例、CRP和血沉水平均明显高于对照组，提示对于肺炎患儿，如果实验室检查上述指标明显升高者，特别是CRP和血沉，应该注意除外合并胸腔积液可能，这也与众多文献研究结果相似[2,6-7]。另有研究显示，血清钙卫蛋白(calprotectin)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)[6]、胸腔液杀菌性/通透性增加蛋白(bactericidal/permeability increasing protein，BPI)和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)[8]、胸腔液纤维蛋白溶解剂(fibrinolytics)[9-10]、胸腔液CRP[11-12]等也可作为PPE诊断或治疗监测指标。

病原方面，本研究观察组总阳性率为59.2%，对照组阳性率为58.0%，略低于国内文献数据，如郝晓静等[4]报道46例PPE患儿中，病原菌检出阳性率为78.3%；常丽等[5]报道66例PPE病例中，病原检出阳性率72.7%，提示西藏地区各种病原学检测手段有待加强，特别是Johansson等[13]研究显示，16S rDNA测序技术结合常规培养技术，在PPE患者中，病原检出阳性率可高达93.2%。病原组成方面，本研究观察组以细菌感染最常见55.2%，其次为肺炎支原体44.8%；对照组也是以细菌感染最常见58.6%，其次为肺炎支原体41.4%。本研究两组细菌感染中均以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌常见。这与国内外多数研究结果相似[14-15]，即儿童PPE的主要病原为细菌感染，且革兰阳性菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌常见，革兰阴性菌以大肠杆菌常见。当然，国内也有研究显示儿童PPE的病原以肺炎支原体最为常见，高达61.9%～65.2%[4-5]，可能与地域不同、病例选择偏差、年龄偏差等因素有关，有待于多中心、大样本研究进一步证实。此外，也有个别研究报道[15]某些病毒如流感病毒、腺病毒等也可导致PPE，合并细菌感染也是可能原因之一。

治疗方面，观察组98例患儿，单纯内科治疗82例(83.7%)，外科胸腔闭式引流16例(16.3%)，治疗2周时显效79例(80.6%)、有效18例(18.4%)、无效1例(1.0%)，总有效率99.0%，与对照组差异无统计学意义。观察组肺炎常见并发症也与对照组差异无统计学意义，但住院时间明显高于对照组(P<0.05)。提示儿童PPE，只要早期诊断、积极治疗，仍以单纯抗生素治疗为主，仅少部分需要外科干预，总体预后相对较好，这也与国内外文献结果相似[16-19]。

综上所述，本研究结果显示，西藏地区儿童PPE病原以细菌感染最为常见，其次为肺炎支原体。血常规白胞总数、中性粒细胞比例、CRP和血沉明显升高可作为诊断预警。如果早期诊断，总体治疗效果、预后均较好，仅少部分需要外科干预。本结果为单中心、小样本研究，将来尚需开展多中心、大规模临床研究。